内科临床病历

消化内科病历 入 院 记 录 ⅩⅩⅩ，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。

有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。

每次发作持续2~3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。

1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××；医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“；十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”；。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。

疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。

4月26日来本院消化专科门诊，以“；十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”；收容入院。近来无明显消廋。

睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。

平素体健，1989年秋曾患“；疟疾”；，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。

近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。

但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。

20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。

其妻患有“；风湿性关节炎，神经衰弱”；。 父于20年前患“；伤寒”；去世。

母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。

体格检查 体温36.8℃；， 脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。

浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。

颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。

未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2>P2，心率76/min，律齐。

各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。

脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。

脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。

粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。 B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。

脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。主诉 反复上腹痛20年，加重2月。

现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。

有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。

以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。

1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在××；医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“；十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”；，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。

4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

过去史 平素身体尚健。幼年曾患“；麻痘”,1989年秋曾患“；疟疾”；，经服氯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。 呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 。