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    内科临床病历

    消化内科病历 入 院 记 录 ⅩⅩⅩ,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。

    本人供史,当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。

    有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。

    每次发作持续2~3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。

    1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××;医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“;十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”;。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。

    疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。

    4月26日来本院消化专科门诊,以“;十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”;收容入院。近来无明显消廋。

    睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。

    平素体健,1989年秋曾患“;疟疾”;,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。

    近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。

    但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。

    20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。

    其妻患有“;风湿性关节炎,神经衰弱”;。 父于20年前患“;伤寒”;去世。

    母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

    体格检查 体温36.8℃;, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。

    浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。

    颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。

    未见心尖搏动。叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。

    各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。

    脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。

    肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。

    脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。

    检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。尿常规阴性。

    粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。 B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。

    脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。主诉 反复上腹痛20年,加重2月。

    现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。

    有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。

    以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。

    1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××;医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“;十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”;,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。

    4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

    过去史 平素身体尚健。幼年曾患“;麻痘”,1989年秋曾患“;疟疾”;,经服氯喹治愈。

    否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。

    系统回顾 五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。 呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

    循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 。

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