产科病历书写范文

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。

双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。

一胎待产孕妇的护理病历

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至人母体全部娩出的过程称为分娩。

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，每次持续30秒或以上，间歇5~6分钟左右，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿、胎盘娩出为止，简称总产程。

临床通常分为3个产程。第一产程是从开始出现规律宫缩到宫口开全，初产妇约需11~12小时，经产妇约需5~6小时。

第二产程是指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但不超过1小时。第三产程指从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5~15分钟，不超过30分钟。

因第二、三产程所经历的时间较短，则存在的护理问题相对较少，故略而不述。第一产程常见护理问题包括：（1）疼痛；（2）焦虑；（3）自理缺陷；（4）有胎儿宫内窘迫的危险；（5）知识缺乏；（6）尿潴留。

疼痛 [相关因素]与子宫收缩引起的神经牵拉有关。 [主要表现]烦躁不安，呻吟，尖叫。

[护理目标]病人主诉疼痛减轻或消失。 [护理措施] 指导产妇宫缩时作深呼吸，双手轻揉下腹部或腰骶部，以减轻疼痛。

与产妇交谈，帮助做腹部按摩、嘱产妇听音乐等以分散注意力，减轻疼痛。 遵医嘱提供加速产程进展的方法来缩短疼痛时间，如采用人工破膜，气囊助产。

鼓励产妇接受无痛分娩法（硬膜外麻醉下分娩）减轻分娩和疼痛。 [重点评价]疼痛减轻的程度。

焦虑 [相关因素] 宫缩痛。 担心自己与胎儿的安全. [主要表现]精神紧张，多虑，害怕，失去自我控制。

[护理目标] 产妇能描述自己的焦虑的原因。 产妇自诉舒适感增加。

产妇情绪稳定。 [护理措施] 热情接待产妇，提供温馨舒适的待产环境或家属陪住待产。

多与产妇交谈，鼓励其说出焦虑的心理感受，听取产妇的诉说并给予同情、安慰和鼓励。 避免与焦虑产妇同住，以减少不良情绪的影响。

解决产妇的生活需要，耐心解答产妇提出的有关问题。 用温顺的语言，和葛的态度、娴熟的技术赢得产妇的信赖，增加其安全感。

密切观察产妇的产程展情况，及时给予指导和帮助，可与产妇及家属讨论有关分娩和胎儿的有关问题，消除其思想顾虑。 [重点评价]产妇焦虑的改善程度。

自理缺陷 [相关因素] 宫缩痛。 破膜后不宜下床活动。

静脉输液。 [主要表现]不能自行下床活动及床上翻身不便，因疼痛而取保护性体位。

[护理目标]产妇生活需要得到满足。 [护理措施] 产妇不破膜者协助其下床适当活动，如洗漱、入厕等。

产妇已破膜者，在不影响胎儿的情况下，协助其更换体位，抚摸下腹部，使其减轻疼痛，增加舒适感。 及时递送食物、开水、毛巾及便盆等产妇所需的生活用品。

待产室应不离工作人员，随时观察产妇的产程进展，及时解决产妇的各种生活需要。 [重点评价] 潜伏期是否协助产女妇完成部分生活需要。

产妇卧床期间生活需要是否得到满足。 有胎儿宫内窘迫的危险 [相关因素] 宫缩过频或过强，使胎盘血运受阻。

产程过长，产妇体力衰竭、脱水，酸中毒，致使胎儿供氧不足。 胎儿脐带绕颈，打结、过短，阻碍脐带血流。

胎盘功能不良。 母体患严重贫血，妊高征、高热，心肺疾病等。

[主要表现] 胎心音异常，可偏快，每分钟超过160次，或胎心音减慢，每分钟低于120次，或胎心音节律不齐，胎儿监护仪显示有晚期减速，变异减速或基线平直。 羊水性状改变即羊水被胎粪污染。

胎动频繁或胎动减少。 [护理目标] 胎儿宫内窘迫得到控制及有效治疗。

胎儿未发生宫内窘迫。 [护理措施] 给予吸氧以提高母体血氧含量，从而提高胎儿血氧浓度。

吸氧方式以间歇吸氧效果较好，直至胎心音恢复正常或胎儿娩出。 嘱病人采取左侧卧位，以改善子宫胎盘血液供应。

积极处理产程，以防产程过长。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。