护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。在记录中应注意：

1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行

√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

√

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

护士产假请假条怎么写

1、请假条范文一：鉴于目前身体状况，难以坚持正常工作，特请求休产假*个月（从xxxx年x月x日至x月x日）。

恳请领导根据相关产假规定予以审批。此致！申请人：****年*月*日 2、请假条范文二：续请产假申请书尊敬的领导：由于本人的产休假在**年**月**日休完，但本人身体比较虚弱，在休假期间身体未能恢复到正常状态，产假过后没能正常上班，特此申请续请产假到**年**月**日，此致申请人：*****年**月**日 3、请假条范文三：产假请假条尊敬的领导：由于由于我有孕在身，下个月生产，现需回家调养身体和做好生产准备，特向领导申请请假，请假时间为x个月，我现特向单位申请x月x日正式休产假，预计从x月x日——x月x日，盼予以批准。

目前本岗位的工作已移交给xxx同志，经过近期的交接工作，xxx同志已经完全胜任本岗位的工作了。特此申请，望领导批准申请人：xxxxx年。

护士婚假请假条一般要怎么写

婚假请假条怎么写

1、中间写上 “请假条”作为标题，这是请假条的的通用形式；

2、对请假审批人（你的领导）的尊称，如领导、主管等；

3、请假原因也就是结婚；

4、注明婚假具体的起止时间；

5、后面的部分就包括“特此申请”和请假人姓名、请假时间，附上结婚证复印件。

婚假请假条范文一

尊敬的公司领导：

本人于____年____月____日登记结婚，现年____周岁。按照国家及地方有关婚假的规定，可享受____天婚假（包括双休日）。现特向领导请求休婚假，假期自____年____月____日至____年____月____日共计____天。当前工作已安排交接完毕，请领导予以审批。

特此申请

申请人：XXX

X年X月X日

附：结婚证明（复印件）

婚假请假条范文二

尊敬的领导：

本人于XXXX年X月X日登记结婚。根据国家有关婚假规定，本人可享受x天婚假。现特向领导请求休婚假，自X月X日到X月X日共计X天，请予以审批。

特此申请

申请人： XXX

XXXX年X月X日

附：结婚证明（复印件）

病假条,怎么写,范本

病假条 尊敬的______： 我因（请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可），于____年____月____日至____年____月____日（请假起止时间），请假____天（请假具体时间），请批准（请假辞）。

此致 敬礼 请假人： xx年x月xx日 延伸阅读： 病假条格式 1.居中写标题“病假条”，这是所有应用文的通用要求； 2.顶格写称谓，即向谁请假，注意应加上其职务，以示尊重； 3.第二行空两格开始写正文； 4.写明病假原由，这个地方要实事求是，否则后果自负； 5.病假起止时间，这个非常重要，必须写明确； 6.假期所去方向，联系方式（能第一时间联系上你的联系方式），联系人； 7.祝福对方，这个是所有公文里表示对对方的友好； 8.最后加上请假习惯用语"请批准"、"请予批准"等； 9.病假人签名； 10.你写病假条的时间。 另外，根据请假审批制度，不少企业单位还要求请假人，同时提供相关证明材料。

如：请病假需提供医疗保险定点医院诊断证明；因急病、急事等特殊情况，不能事先请假的，要及时委托他人说明情况代为办理，或事后本人说明理由、补办请假手续。