精神科入院记录书写

入院记录 姓 名：** 婚 姻：** 性 别：* 住 址：******* 年 龄：*** 入院时间：****** 民 族：* 记录时间：** 出生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认 颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否 认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重 大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年 毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自 笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量 无规律。

婚育史：婚育状况不详。月经史：男性 每次持续[ ]天 初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁 周期[ ]天 经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规则：（有 无） 妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎 家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一 般。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名 体 格 检 查 体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回 答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未 见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血 管征，无蜘蛛痣，无色素沉着。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发 色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

口腔粘膜：正常， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声 音正常。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见异常。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线[6]CM 血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。

（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-）。

3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-）。精 神 检 查 一、一般表现 患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动 （一）感觉 未。

精神科入院记录书写

入院记录姓 名：** 婚 姻：**性 别：* 住 址：*******年 龄：*** 入院时间：******民 族：* 记录时间：**出生地： 病史陈述者：职 业： 过敏史：文化程度： 联系方式：主 诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：*既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量无规律。

婚育史：婚育状况不详。月经史：男性每次持续[ ]天初潮[ ]岁 末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁周期[ ]天经量（少 一般 多）痛经（有 无） 经期不规则：（有 无）妊娠[ ]次 顺产[ ]胎 流产[ ]胎早产[ ]胎 死产[ ]胎家族史： 父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一般。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名 体 格 检 查体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠]精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血管征，无蜘蛛痣，无色素沉着。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

口腔粘膜：正常， 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声音正常。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见异常。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线[6]CM血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。

（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-）。

3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-）。精 神 检 查一、一般表现患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动（一）感觉未引出感。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

求精神分裂病历的范文

患者：吕某，女，71岁，汉族，丧偶，中专文化程度。

主因：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月于2006年2月24日入院，病史采取及记录日期2006年2月24日，病史提供者其女儿，可靠。 缘于82年因工作上的不如意，开始出现失眠，表现入睡困难，经常彻夜不眠，整日坐卧不安，凭空能听见有人在议论她，说她坏话（不能说出是谁）在家经常侧儿倾听，家人无法理解，坚信有人要害她，害家里人，不让家里人外出，家人感到荒谬可笑，发病后即到正定256医院就诊，诊断为精神分裂症，口服氯丙嗪药物（具体药物不详）住院一个月，症状基本消失而出院，出院后一直坚持服用氯丙嗪最大剂量每月100毫克，基本能正常生活。

近半个月因自行断药，症状再次出现，称其丈夫在楼下叫家里人下楼；其丈夫于91年去世）经常冲进学校拉着外甥女就往外走，称有人要害其外甥女；称菩萨告诉她，她哥从台北回来了；怀疑女儿在饭里下了毒。上述情况均与现实不符，家人无法管理，故送入我院入院治疗。

病程中无高热，无消极言行，食欲均可，二便基本正常。 既往有高血压病史10年，无手术史及脑外伤史，无输血史及药物过敏史，否认肝炎等传染病史，无高热，抽搐史。

排行老四，幼年发育正常，中专文化程度，平日性格内向，固执，谨小慎微，适龄结婚，育两个女儿，其丈夫于91年去世。 否认家庭成员中有精神病史。

体格检查 T:36°C P:88次/分 BP160/70mmHg 发育正常，营养中等；全身皮肤无黄；周身浅表淋巴结不肿大；颅无畸形；膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵；耳鼻无异常；无充血，双侧扁桃体不肿；颈松，无抵抗，无颈静脉曲张及颈动脉异常搏；气管居中，甲状腺不大；廓两侧对称，无畸形；双肺未闻及干湿性罗育；前区无隆起。心界不大，心率88次/分，律齐；动脉瓣听诊区，第二心音亢进，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；平坦，软，无压痛；肝脾末触及肝区无扣击痛；鸣音正常存在，不亢进；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动自如，双侧肱二头肌，肱三头肌反射及膝腱反射正常存在不亢进；erntg氏征阴性；abinski氏征阴性。

精神检查 在家人陪同下自行步入病室，意识清晰，着装整洁，年貌相符，查体合作，接触被动，对问话能简短回答。 入院后在病区来回走动，不安心住院，给工作人员下跪作揖，无故泪流满面。

失眠表现为入睡困难，经常彻夜不眠。存在评论性幻听，称有人在议论她，说她坏话。

存在被害妄想，坚信女儿在饭里下毒，称其丈夫在楼下叫她，（其丈夫于91年去世）并想给其丈夫大电话，定向力准确。不承认自己有病，故无自知力。

病历小结及分析：1）根据患者平日性格内向，固执谨小慎微。2）症状学标准，失眠，表现为入睡困难，经常彻夜不眠，存在评论性的听觉妄想及被害妄想，行为幼稚愚蠢。

3）病程24年，社会功能逐渐减退，无自知力。4）与脑器质性精神病相鉴别，脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，多具有定向障碍及大小便失禁等脑器质性损害症状，故排除。

5）与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。综上可明确诊断。

出院志 姓名：吕某 性别：女 年龄：71岁 入院日期：2006年2月24日 出院日期：2006年3月20日 共住院24天 入院当时情况：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月入院。体格检查未发现精神系统阳性体征，有高血压病史10年，在家人陪同下进入病室，接触被动，存在评论性幻听及被害妄想，给工作人员下跪，哭泣，定向力准确，不承认自己有病，故无自知力。

院诊治经过：根据病史，症状体征入院后诊断为：1）精神分裂症2）高血压病Ⅱ期，经治疗现病情稳定。现口服氯普噻吨片50毫克晚一次，冬眠灵片50毫克早一次，150毫克午一次，通便灵两粒，晚一次，卡托普利25毫克一日三次，心得安10毫克一日三次及中草药。

出院时情况：患者食睡好，二便如常，生活自理好，接触好，对问话能做正确切题回答，未发现错觉，幻觉及妄想，自知力完整。 最后诊断：1）精神分裂症 2）高血压病Ⅱ期 出院 医嘱：1）定时定量服药 2）定期门诊复查。