鼻息肉病历书写范文

病历书写规范1.现病史 （1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

2.过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3.体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。

耳鼻喉科常见病例病因是怎样的

声性耳聋 疾病概述 噪声性耳聋（noise induced deafness）系由于听觉长期遭受噪声影响而发生缓慢的进行性的感音性耳聋，早期表现为听觉疲劳，离开噪声环境后可以逐渐恢复，久之则难以恢复，终致感音神经性聋。

噪声除对听觉损伤外，还可引起头痛、头昏、失眠、高血压、心电图改变，也可影响胃的蠕动和分泌。 因此，减少或消灭噪声，为当今环境保护工作中一项十分重要的课题。

噪声性聋常见于高度噪声环境中工作的人员，如舰艇轮机兵，坦克驾驶员，飞机场地勤人员，常戴耳机的电话员及无线工作者、铆工、锻工、纺织工等。 病因病理 损伤因素：长期工作于噪声级大于90dB的噪声环境中即可对耳蜗造成损害，耳蜗受损程度受下列因素因素影响。

（一）时间：在噪声环境里工作的时间越长，听力损害程度越大。 （二）噪声强度与性质：频率高、强度大对听力损害严重。

断续噪声比持续噪声危害大。震动加噪声较单纯噪声的损害大。

（三）工作环境因素：狭窄的工作场所比开阔的工作环境易受损害，距离噪声源越近，越易受损害。 （四）身体情况：中老年人比青年人易受噪声损伤，体弱者比强壮者易受损害，曾有感音性聋或中耳炎疾患者较易受损伤，个人体质不同敏感性也不同。

病理：在长期噪声刺激影响下，耳蜗血管纹首先出现血循环障碍，螺旋器毛细胞损伤，脱落，严重者内毛细胞亦损伤，继之螺旋神经节发生退行性变，以耳蜗基底圈末段及第二圈病变最明显。 此处接近鼓室，血管较细，容易受噪声影响。

耳蜗基底圈主要接受4000Hz的声音刺激，故早期患者以4,000Hz处听力损失明显。也有人认为与外耳道共振有关，因外耳道的共振频率在3,000~4,000Hz左右。

临床表现 主要症状为进行性听力减退及耳鸣。 早期听力损失在4,000Hz处，因此，对普通说话声无明显影响，仅在听力计检查中发现，以后听力损害逐渐向高低频发展，终于普遍下降，此时感到听力障碍，严重者可全聋。

耳鸣与耳聋可同时发生，亦可单独发生，常为高音性耳鸣，日夜烦扰不宁。 治疗 本病主要在预防，首先改善厂房建筑，增加消声及防震措施，改善机器装置及技术操作，使噪声缩减到安全限度内（85~90db ）。

在噪声环境中工作者应戴防护器，如防声耳塞，即使外耳道内塞以棉花亦能起到一定的防声作用。每日持续工作时间中要有短暂休息，可以减低噪声对听力损害，应定期对在噪声环境中工作者做听力检查，以便早期发现。

早期如有4000Hz听力下降而无自觉症状者，休息数日或数周常可自行恢复，并服用维生素 B1，血管扩张剂，高压氧等治疗。 如治疗无效可配戴助听器。

一组过敏性疾病的统计数字 在美国：20% 的美国人受过敏性疾病的困扰。过敏性疾病是引起慢性病的第六大因素。

有3590万人患有季节性鼻炎。每年有800万过敏性鼻炎的门诊病人。

90%的季节性鼻炎病人经免疫治疗后有效，70%至80%的常年性鼻炎病人有效。 1993年，治疗过敏性鼻炎的总费用为3。

4亿元，其中药物为2。3亿，医生诊疗费用 1。

1亿元。1998年，因过敏性鼻炎请假造成的损失超过2。

5亿美元。每年有3100万人患有鼻窦炎。

每个鼻窦炎患者平均请假4天。每年有1800万人被初诊为鼻窦炎。

1996年，因鼻窦炎所花费的医疗费用超过5。8亿元。

鼻窦炎和哮喘发病有一定的关系，在哮喘病人中，40%至75%的病人可伴有鼻窦炎。2-3%的病人对抗过敏药物有反应。

11岁以下的儿童，过敏性皮炎是最常见的皮肤病，诊断为过敏性皮肤病的儿童已由1960的3%升至1990年的 10%。 每年有100左右人死于食物过敏。

成人中食物过敏的发生率约1-2%。有0。

15%的人对花生和其它坚果过敏。每年0。

5至5%的美国人因为虫叮咬引起严重的过敏反应。美国每年由虫叮咬引起的死亡人数超过40人。

鼻中隔偏曲的常见病因 鼻中隔偏曲指鼻中隔一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍并产生症状的一种鼻内畸形。 大多数人的鼻中隔均有不同程度的偏曲，但是否引起鼻部症状，常取决于下列因素：（1）偏曲的程度和形式，如有的呈明显局部突起，该部正处于鼻瓣区；（2）鼻甲骨气化程度；（3）梨状孔外侧缘骨质或鼻瓣区软骨是否畸形等。

其常见病因如下： （1）外伤 当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏离。 婴儿出生时产道狭窄、或因产钳挟持不当，亦可致鼻中隔软骨偏曲、脱位。

外伤是引起鼻中隔偏曲的最常见病因。 （2）鼻中隔之骨和软骨发育不均衡以至畸形，畸形易发生于各部接合处。

这也是本病发生的主要原因。 （3）小儿腺样体肿大影响鼻通气，张口呼吸代偿，日久致颌面骨发育畸形，硬腭高拱，结果使鼻腔的底部上抬，渐使鼻中隔呈偏曲状态。

（4）肿瘤或异物压迫鼻中隔，也可发生本病。 头晕和眩晕诊断时需要特殊考虑的问题 平衡失调 引起平衡失调的原因包括低血糖，控制不良的高血压和血液系统的疾病（贫血）。

另外，病人在焦虑或过度通气时经常以头晕或眩晕为其主诉。多数感觉缺乏（视敏度降低，神经病）可引起眩晕感（特别是老年病人在光线不足或陌生环境中或试验镇静药物时）。

弥散性大脑缺氧可致体位。