各位专家,解决一个问题急诊ICU病人如何处理？如何书写ICU病历 爱

你好！ 重症医学（Critical Care Medicine,CCM）是研究危及生命的疾状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。

重症加强治疗 病房（Intensive Care Unit,ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。

重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。

住院病历范文200一400字

一、 病例范文

患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2~3次，多在秋末冬初时。（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

完整病例范文

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

病历范文

病人资料 王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。 病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。 心理社会评估：收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。 身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标 （一）皮肤完整性受损 与皮肤炎性反应有关。 1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。 （二）疼痛 与关节炎症反应有关 1诊断依据 主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。 预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏 与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。 1诊断依据 主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。 预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施 对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式。

病历范文

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

（一）皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式