医疗纠纷案件陈述材料范本是怎样的呢

医疗纠纷案件陈述材料范本 申请人：xx，女，汉族，xx年xx月xx日出生，农民，住xx村；联系电话：xx 被 申请人：xx医院。

住 址：xx。 主要负责人：xx，系该医院院长。

联系电话：xx 申请人xx，系xx人，现将申请人因冻结肩在被申请人医院住院治疗，因该院医疗事故导致申请人肩关节功能丧失的事实经过陈述如下： 一、xx医院第一次住院（2015年7月5日-2015年7月9日）： 1、术前：申请人xx于2014 年下半年后感觉右肩关节疼痛不适，于年月日下午，至xx医院就诊，医院诊断为： 2、术中： 二、xx医院第二次住院（时间） 年月日手术前讨论小结中术前诊断为： 综上， xx医院在诊疗过程中有过错，违反诊疗常规，且有篡改病例行为，其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。 申请人保证以上陈述内容的真实性！请求xx市医学会秉公鉴定，弘扬正义，依法维护申请人的合法权益。

此致 xx医学会 申请人： 时间。

民事纠纷信访材料范文

如果是实名反映问题，需要以下几点：

1、收信人，也就是抬头“XXXX局（政府）”，是投诉、举报、反映问题的机关或部门。

2、事实，具体诉求的事实。

3、诉求，信访人要求，比如要求查处，要求补偿（赔偿）等。

4、信访人信息，包括姓名、家庭住址、联系方式等。

群众通过书信向信访部门反映问题应力求做到以下几点：

1、书写工整、字迹清楚。写信人自己不会写或写不好时，可以找人代写，有条件的最好打印，这是信访工作人员搞清楚信中反映问题的基础。

2、反映问题应事实求是，不夸大，也不缩小。语言表达要简捷清楚，让人看了一目了然，一页纸能写明白的，绝不用两页，这样既节约写信人的成本，也节约工作人员的时间。

3、反映问题或提出意见和建议提倡一信一事，就是一封信只反映一个问题或一类问题，且这些问题应属于纪检监察部门的受理范围，涉及法律方面的问题应直接向司法机关反映，这样便于来信的办理和问题的处理。

4、一定要写清楚联系地址和联系人，有电话的，最好留下联系电话，有工作单位的，应写清楚本单位和上级主管单位名称，这样有利于工作人员进一步了解情况，同时也便于反馈问题的处理结果。

医疗纠纷维权需要提供哪些材料

一、患者与医疗机构存在医疗服务关系证明 1、患者在入院后的检查单据、缴费和收费单据，转款证明凭证等等。

2、患者在医疗机构就诊、治疗、抢救的病历资料原件，出院时的出院证明、出院小结、用药清单等。 3、在现实生活时常会出现有患方在报医保或者是到新农合报销医疗费用时已将相关医疗费用发票原件交给相关单位的情况，在这种情况下患方可以通过律师到相关部门核实调取证据，调取取盖有医保单位以及卫生部门的公章的票据的复印件作为证明医患关系的证明。

二、造成损害后果的证据 作为患方在医患纠纷诉讼中应当提供相应的证据证明客观存在的损害事实。 1、若患者已经死亡，需要患方提供医疗结构出具的死亡通知书、死亡证明等。

2、若医院的治疗行为导致患者伤残，则患方需要提供相应的医院诊断证明，以便于律师相应的资料提交给司法鉴定中心做伤残等级鉴定。 3、在美容整形纠纷诉讼中，患方需提供美容整形前后的对比照片提交等等。

三、亲属关系证明 若医疗损害造成患者死亡或者是丧失劳动能力，则势必会涉及到患方赡养费、抚养费的主张与计算。 1、在患者已经死亡的情况下，在诉讼时需要以患者的第一顺位的继承人如父母、妻子、子女作为原告参与诉讼，这就需要患方证明患者家属于患者的亲属关系，患者家属的户籍证明在与患者的户口在同一本户口册上则只需提供户口本即可；在患者家属的户口与患者不在同一本户口册的情况下，则患方需要到相关的基层组织如村委会、居委会、患者生前的工作单位开具亲属关系证明，然后带证明到患者户籍地的公安机关开具亲属证明，将亲属关系证明提交给法院的情况下，患者的第一顺位的继承人才能取得原告的诉讼主体资格参与诉讼。

2、在患者丧失劳动能力的情况下，一般是以患者自身作为原告参与诉讼，涉及到计算抚养费、及赡养费等项目时，需要提供亲属关系证明，来证明患者的被抚养人及被赡养人的情况。 。