住院志范文鼻窦炎

住院志包括哪些内容

住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为：（一）入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；（二）再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；（三）24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；（四）24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。二、入院记录的书写要求及内容。

（一）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。

3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。

5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。

（三）现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、现病史时间与主诉时间应一致。 3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。

4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。

5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。 6、患者有许多症候时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。

7、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。 8、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时问顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。

9、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水账；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。（四）既往史：患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。

2、系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。3、若既往健康，从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。

（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。

（六）家族史。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、.脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（十）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所做出的诊断。

诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：（1）主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾病。

（2）并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。（3）伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。

初步诊断紧接写在右下角部位。（十一）书写入院记录的医师签名。

三、再次或多次入院记录：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。

四、24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

五、24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。。

--胸膜炎--病历怎么写

住院志

患者xxx，男性，67岁，汉族，已婚，教师，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。

患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白粘痰。无发热、胸闷、憋气，无喘息发作，逐步出现左侧胸痛，以吸气及咳嗽时为著。就诊于校医院，查胸片，未见明显异常，考虑为肋间神经痛，予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗，未见好转。后胸痛加重，于左转体时疼痛较剧。遂于两周前于我院就诊，查血沉109mm/hr，后复查为104 mm/hr。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩”。予口服利复新1周后，咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。患者自发病以来，自觉乏力，偶盗汗，自测体温，午后偏高，口干多饮，饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，大便习惯无改变，自觉消瘦（未测体重）。

既往史：31年前（73年）患“颈部淋巴结结核”，于北医三院服用链霉素后，致前庭功能损伤。12年前（91年）患“急性肺炎”，体温高达40度伴胸痛，于空军总院住院抗感染后痊愈。6年前发现“肝囊肿”。9年前（94年）被诊为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者无慢性咳嗽、咳痰病史，未治疗。3年前（2000.5）因肺结核于我院住院治疗，出院后服用药半年。2年前（2001年）发生“右侧视网膜剥脱”，右眼视力弱。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具体时间不祥。“前列腺增生，颈椎病”，未予治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎病史及接触史，澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤，无食物过敏史。无外伤史，无输血史。预防接种不详。

个人史：教师，生长于北京。否认疫水接触史。不嗜烟酒。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健。

家族史：否认家族性传染病及遗传病史。

体格检查

T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg

发育正常，体型消瘦，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，颜面无浮肿，双眼睑无下垂、水肿，睑结膜略苍白，无充血、水肿，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，角膜透明，眼球无外凸、内陷，调节辐辏反射正常。耳外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺不大。左侧胸廓略塌陷，双侧呼吸运动一致对称，无触觉语颤减弱，未及胸膜摩擦感。双肺叩清，左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间，右肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间。双肺呼吸音粗，无语颤减弱，未闻及湿性罗音，未闻及干性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm，可及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，Murphys,sigh阴性，肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢发育良好，活动度好，双下肢无浮肿，无杵状指。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinskins征（-），双Hoffmanns征（-），kernigs征（-）。

辅助检查

胸片（2003.11.18）：右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩。

血沉（2003.11.18）109mm/hr。

初步诊断：

左胸痛原因待查

肺结核？

支气管扩张？

慢性鼻炎

慢性咽炎

右侧视网膜脱落

肝囊肿

颈椎病