主治医师查房记录怎样写

随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样

体格检查 辅助检查 血常规WBC*******

主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****

诊断依据 患者 男 57岁 因咳嗽 咳痰9天入院 既往史 高BP 体格检查 阳性体征和做鉴别的阴性体征 辅助检查 血常规 胸片****

鉴别诊断 肺脓肿 继发性高血压

治疗意见 预防受凉 低盐低脂饮食 抗感染 止咳 祛痰 降压（青霉素 非洛地平等）

大致意思

上级医师查房记录怎么书写

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。

上级医师查房记录应包括哪些内容

上级医师查房记录应包括： 补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。

扩展资料 首次上级医师查房记录是完整病历的一个核心部份，是病人入院48小时内，主管医师必须完成的一项记录。 科主任查房：每周1次，科主任或负责人、病区护士长参加，了解危重、复杂病员诊疗情况、病区管理存在问题，并帮助解决。

院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。 住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。

及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情，作出与之级别相符的处理，如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告，及时落实上级医师指导意见。 参考资料：百度百科 首次上级医师查房记录。

主任医师查房在多少小时内

在72小时内。

三级医师查房制度中，对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 扩展资料： 1、主治医师查房：每日1次，住院医师、进修医师、实习医师参加，全面巡视所管病员，重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员、决定请会诊、出院或转科治疗问题，倾听病员意见，改进工作，密切医患关系。

2、住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。及时查阅实验室检查和特殊检查报告单，分析病情，作出与之级别相符的处理，如遇困难或与之级别不相符的情况需向上级医师请示报告，及时落实上级医师指导意见。

3、夜查房：总住院医师或夜班医师，夜休前要普遍巡视一遍病员，妥善处理危重病员，规劝不必要的陪伴离院。 4、护理查房：检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实 。

参考资料来源：百度百科-医疗质量安全核心制度要点。

上级医师查房记录怎么书写

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。

副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房

三级医师查房制度 1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）： （1）由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。

（2）对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。 （3）对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。

（4）查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2.主治医师查房： （1）由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。

（2）对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。 （3）对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。

（4）查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。 3.住院医师查房。

（1）带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。 （2）对危重、疑难病例应随时查房。

（3）对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。 （4）查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。

4.上级医师查房前，下级医师应做好必要的准备工作，如病史、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 5.上级医师查房，所有下级医师应准时参加，由经治医师报告简要病史及主要检查结果，当前情况及需要解决的问题。

上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 6.上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病程记录中。

--------------------------------------------- 一般来说，只写上级医师的查房记录。比如说副主任，只写主任的查房记录。