口腔门诊病历书写范文

慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。 诊断：右上4根尖囊肿 鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。

无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断：左上牙列 缺损 治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥） 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。

X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透。

骨科护理病历书写,应该怎么写

2。

1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 2。

1。l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

2。1。

2入院诊断、收集资料时间 2、1。3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

2。1。

4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 2。

1。5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。

2。2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。

P-Problem（问题）、I-intervention、O-outcome。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 2。

2。1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。 2。

2。2护理病程记录中。

要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8。

5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……。 反复记录数次病程。

我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 2。

2。3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。 2。

2。4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。 这样护理记录有始有终，才显得完善。

2。2。

5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 4、书写护理病历相关注意事项： 4。

1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。 4。

2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 4。

3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

高血压门诊病历怎么书写范例？

连接启新门诊管理系统，能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简洁，美观，使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业形象，增加营业收入，提高顾客满意度的实用性工具。 编辑本段功能特点具体来说，本系统具有下面几个特点：1。

操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。 4。

各种自动化功能方便快捷，免除工作人员手工输入繁琐。5。

复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者。6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。7。

病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的烦恼。8.处方的保存及历史处方的浏览。

9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。10.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的烦恼。

11.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。 13.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。

14。完善的系统备份功能，安全、稳定的可操作性。

缜密的软件权限分配。15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。

16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。17、科室和医生工作量的统计汇总。