中医病历书写范文

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

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病例介绍：患者王登发，男性，46岁，主因"四肢麻木5个月，加重伴无力、肌肉萎缩2个月"于2002-10-15入院。

现病史：入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木，性质不剧，不影响工作生活，故未予重视（曾在当地医院诊治，具体不详）。 但症状在入院前2个月进行性加重，麻木症状逐渐向上发展，足部麻木进展至膝关节以上10厘米，并出现手部麻木，伴有肢体的活动力弱、四肢肌肉萎缩，以下肢为著，以至不能行走。

上述症状在活动后加重，曾在兰州医学院附属医院诊断为"慢性格林-巴利综合征"给予免疫球蛋白（5克、静点、疗程为一周）、皮质类固醇激素（甲基强的松龙1。 0克、静点、1天，0。

5、静点、3天，后改为强的松片80毫克、口服、1/日至入院时已半个月）及营养神经等治疗，四肢肌力略有好转，但肌肉萎缩及四肢麻木症状未见改善，为求进一步诊治，来我院门诊以"慢性格林-巴利综合征"收住院。自发病以来，体重下降30斤左右，无发热，无呼吸及吞咽困难，无肌肉疼痛及强直，无视物模糊及复视，无头痛、头晕，无智能下降，无意识丧失及抽搐发作，二便正常。

既往史：既往体健，否认上呼吸道感染史、腹泻及疫苗接触史，否认放射物及毒物接触史，否认高血压、糖尿病、血液病及心脏病史，否认药物过敏史；家族史：无特殊记载。有饮酒史20余年，3次/周，0。

5-1斤/次。查体主要体征：神志清楚，言语正常，智能检查正常，查体合作。

颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级，远端5级弱，双下肢肌力近端4级，远端0级，四肢肌张力减弱，四肢腱反射对称性降低，病理征未引出。

四肢肌肉萎缩，双侧手部及双膝关节上10厘米以下痛觉过敏，双侧关节位置觉、音叉振动觉减弱，颈软，克氏征阴性。 Lasegue征阴性。

心肺腹查体未见异常。右侧耳前区约1cmX1cm黑色素痣，右膝关节外侧直径约1cm带蒂赘生物。

辅助检查：血常规（17/9）：正常。血常规（15/10）：白细胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT 106U/L,AST 43U/L血生化（16/10）:ALT 59U/L，余（-） CSF生化（20/9）:Pro 1。

3g/L,Glu 4。0mmol/l,Cl-115。

9mmol/l,CSF常规（-）， 细胞学检查仅见少量淋巴细胞，未见瘤细胞。CSF生化（15/10）: Pro 91mg%,Glu5。

7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常规（-）。 血及CSF特异性脑组织抗体抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（ )、HBeAb（+)、HBcAb( ),HCV抗体（-）， HIV抗体（-）肿瘤全项（26/9）:SF 413。

84ng/ml (12-245)肿瘤六项（22/10）：β2-M增高（1。8mg/L），余（-）。

血风湿全套（-）胃镜：提示慢性糜烂性胃炎，结肠镜未见异常 。血M蛋白（-）EMG(11/6,19/9)提示周围神经MCV和SCV减慢，潜伏期延长或不能引出，呈神经源性改变；由于电压低或潜伏期不能引出，故重频电刺激无法查。

胸部X片（-），胸部CT(-),ECG示完全右束支传导阻滞，肺型P波。腹部超声（20/9）提示肝脾肿大，肝脏弥漫性病变，胆、胰、双肾未见异常；腹部CT（-)腹部超声（23/10）：脾大，肋下2cm，肝脏、胰腺、双肾未见异常全身骨扫描提示双肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节、足部放射性呈对称性增高，考虑良性病变，不除外反应□感神经性萎缩。

头MRI平扫（-），腰骶MRI平扫（-）泌尿系超声提示前列腺轻度增生；双肾上腺、膀胱（-）主要治疗经过：外院给予丙种球蛋白（5g ivgtt 共7天）外院皮质类固醇激素甲强龙（0。 5-1。

0g ivgtt 共5天）后改为强的松片80mg/d口服（共15天）近1个月口服强的松片60mg/d，及神经营养对症治疗入院后丙种球蛋白（40g ivgtt 共5天）专家讨论意见：依据患者病史、体征及辅助检查，脑脊液呈"蛋白-细胞分离"，定位于周围神经较为肯定。 定性诊断除考虑"慢性吉兰-巴雷综合征"外，鉴于患者应用激素、丙种球蛋白等药物治疗效果差，还应考虑以下几类疾病：（1） 肿瘤综合征：患者病史中有体重下降，查体肝脾肿大，肿瘤六项提示"SF增高、β2-微球蛋白增高，"临床应用激素治疗病情曾有一度好转，应不能除外淋巴瘤，特别是非何杰金氏淋巴瘤。

建议：淋巴结活检，送病理检查除外淋巴瘤；骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病；行全身PET检查，早期发现肿瘤。复查肿瘤六项。

（2） OEMS综合征：本病为中年起病，出现缓慢进展的多发性周围神经病；同时可见肌肉萎缩，但一般为多系统受累，常伴有皮肤变黑、多毛，肝脾肿大，水肿，阳痿，M蛋白血症等表现，该患者皮肤较黑，肝脾肿大，应进一步复查血M蛋白等检查。 （3） 肝脏疾病引起的周围神经病：患者肝脾肿大，肝功能异常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。

"应完善肝脏代谢方面检查，可行脑脊液乙肝肝炎表面抗原检查。（4） 慢性酒精中毒所致的周围神经损害：有长期饮酒史，慢性进行性周围神经受累的症状和体征，但皮肤营养障碍不明显，戒酒后症状恢复不明显，尚需排除其他原因所致周围神经受累疾病。

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住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。 无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。

已婚。顺产1子，10岁。

流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T:38。

4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。

来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。 血常规示白细胞12。

7* 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。 湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 2.体征：体温达38。

4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3.。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12。7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服。

中医病房病例（神经内科,针灸科,什么都行啊）？急啊！

首 次 病 程 记 录

患者xxx，女，42岁，以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，门诊拟“颈椎病”于2005年8月2日8点00分收住入院。

病例特点：

1、患者女性、42岁；

2、患者平时家务繁忙，1月前无明显诱因逐渐出现颈部酸痛，伴头晕、俯仰转侧不利，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降，患者自行用伤湿止痛膏及卧床休息未见好转，患者未予重视，未进行系统治疗，2天前症状加剧，今为诊断及综合康复治疗求诊我院我科，遂由门诊医师拟“颈椎病”收住我病区治疗。患者自发病以来，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降。

3、否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史，否认手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其他过敏史。

4、体格检查：T:36.0℃ P:68次/分 R:19次/分 BP:110/68mmHg。神志清楚，皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。.

专科检查：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。

5、辅助检查：待入院后检查。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕，属中医学“项痹” 范畴。患者家务繁忙，耗伤气机，气为血之帅，气虚无力推动血行，故见血行瘀滞不畅，不通则痛，故见颈部酸痛、俯仰转侧不利，气虚清阳失养，故见头晕，舌淡暗，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀征象。病在头、颈项、肩部经络，病性属本虚标实。患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“耳眩晕”。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕。2、查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。3、患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“美尼埃氏病”。

初步诊断：

中医诊断：项痹

气虚血瘀

西医诊断：颈椎病

诊疗计划：

1、中医康复科二级护理、普通饮食。

2、进一步血常规、粪常规、尿常规、生化全套、胸片、心电图、全腹B超、数字颈椎、血液流变学、骨密度、颈部血管彩超等检查。

3、子午流注（灵龟八法）取穴，如今日戍时取列缺、照海，辅以肩颈部阿是穴。

4、拔罐、刮痧疏经通络。隔姜灸温通经络。

5、神灯照射改善局部血液循环。牵引缓解颈肌紧张。

6、推拿活血化瘀、通络止痛。

操作：①点、按揉风池（双） C1-7夹脊（双） 肩外俞（双） 肝俞（双） 肾俞（双）三阴交（双）等穴位，酸胀为度，每穴各半分钟；②滚、拿揉、弹拨颈肩部肌肉以充分松解，约10min；③仰卧位轻柔拨伸法，以调整颈椎结构。

7、中药益气活血，方药如下：

桂枝6 炒白芍12 干姜6 大枣10 杜仲15

补骨脂12 黄芪12

水煎服 （8.2-8.3）

8、注意避风寒、慎起居、忌劳累、畅情志、适饮食、睡适枕。

住院医师： .-

主治医师：

中医病房病例（神经内科,针灸科,什么都行啊）？急啊！

首 次 病 程 记 录 患者xxx，女，42岁，以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，门诊拟“颈椎病”于2005年8月2日8点00分收住入院。

病例特点： 1、患者女性、42岁； 2、患者平时家务繁忙，1月前无明显诱因逐渐出现颈部酸痛，伴头晕、俯仰转侧不利，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降，患者自行用伤湿止痛膏及卧床休息未见好转，患者未予重视，未进行系统治疗，2天前症状加剧，今为诊断及综合康复治疗求诊我院我科，遂由门诊医师拟“颈椎病”收住我病区治疗。患者自发病以来，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降。

3、否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史，否认手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其他过敏史。 4、体格检查：T:36.0℃ P:68次/分 R:19次/分 BP:110/68mmHg。

神志清楚，皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

. 专科检查：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。

双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。

双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。 5、辅助检查：待入院后检查。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕，属中医学“项痹” 范畴。患者家务繁忙，耗伤气机，气为血之帅，气虚无力推动血行，故见血行瘀滞不畅，不通则痛，故见颈部酸痛、俯仰转侧不利，气虚清阳失养，故见头晕，舌淡暗，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀征象。

病在头、颈项、肩部经络，病性属本虚标实。患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。

无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“耳眩晕”。 西医诊断依据及鉴别诊断：1、以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕。

2、查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。

双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。

双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。3、患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。

无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“美尼埃氏病”。 初步诊断： 中医诊断：项痹 气虚血瘀 西医诊断：颈椎病 诊疗计划： 1、中医康复科二级护理、普通饮食。

2、进一步血常规、粪常规、尿常规、生化全套、胸片、心电图、全腹B超、数字颈椎、血液流变学、骨密度、颈部血管彩超等检查。 3、子午流注（灵龟八法）取穴，如今日戍时取列缺、照海，辅以肩颈部阿是穴。

4、拔罐、刮痧疏经通络。隔姜灸温通经络。

5、神灯照射改善局部血液循环。牵引缓解颈肌紧张。

6、推拿活血化瘀、通络止痛。 操作：①点、按揉风池（双） C1-7夹脊（双） 肩外俞（双） 肝俞（双） 肾俞（双）三阴交（双）等穴位，酸胀为度，每穴各半分钟；②滚、拿揉、弹拨颈肩部肌肉以充分松解，约10min；③仰卧位轻柔拨伸法，以调整颈椎结构。

7、中药益气活血，方药如下： 桂枝6 炒白芍12 干姜6 大枣10 杜仲15 补骨脂12 黄芪12 水煎服 （8.2-8.3） 8、注意避风寒、慎起居、忌劳累、畅情志、适饮食、睡适枕。 住院医师： .- 主治医师：。