如何书写病程记录？

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数。

病案管理科室主要干些什么工作

该部门的工作主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥“参谋”作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的珍贵的医学文化遗产。

病案的作用，则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。

扩展资料

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

参考资料来源：搜狗百科-病案室

军队医疗文书书写规范

医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录） ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料 等等。

二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水； 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔； 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002-8-1,14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2。

。.页，病程记录第1、2。

。页等。

● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字 上，正确的字写 在其下方. 如 患者 ●上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的 责 任。注明修 改日期，并在修改处签名. 7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历） ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 ● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。

（按住院医师使用） ●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录……. ●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。 --------- 8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） ● 门急诊病历：患者就诊时及时完成。

● 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 ● 首次病程记录：8小时内 ● 住院志、出院记录（死亡记录）、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： 9、格式内容： ●患者知情同意： 范围、医患签名 ● 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. ●首次病程记录 ● 医嘱：医护亲笔签名 ………… 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。

三、门（急）诊病历 （一）门诊病历 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。

患者每次就诊均应书写门诊记录。 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

4、编注页码： 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时 内归入病历 。 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 交待的病情及有关注意事项均应记录在 病历上。

（知情同意书最好留院方）。 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） （二）急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专 业医师的会诊或转接等内容。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。

（三）急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。

出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录）， 格式同住院病历中的出院记录， 要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。 四、住院病历： 客观性病历资料：住院病案首页、。