中医门诊病历书写范例

门诊记录（一） 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2~3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

医院病历系统-求医院电子病历模板及内科各系统的病历

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2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： "单机病案管理"菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Control + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Generate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Generate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C 为复制，Ctrl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctrl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctrl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。

求中医门诊病历范文一份？

住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。 无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。

已婚。顺产1子，10岁。

流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查： T:38。

4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。

来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。 血常规示白细胞12。

7* 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。 湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 2.体征：体温达38。

4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3.。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12。7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服。