求心外科住院病历书写格式,越详细越好 高分

（一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。 2.主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。

主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。

围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 。 5.系统回顾 接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。 （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。 （5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。

（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。 （7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 。 6.个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。

（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 医 学 全 在 线 www.drtest.cn (3)过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 7.婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。

若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 （2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

8.家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一。

手术记录书写要求是什么？

每次手术后，应由手术者写手术记录。

首先要注明手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉师姓名和麻醉方法等基本项目。记录本身应包括以下各项：①患者体位、皮肤准备及其切口。

②探查有关脏器、组织及主要病理所见。与临床诊断不符合时，更要详细记录。

③决定所施手术方法的原因。④手术的重要步骤，包括缝合方式、所用缝线、有无引流或固定等。

最好能绘图说明。⑤手术时及术终时患者情况，术中的用药和输血、输液等治疗项目，麻醉效果是否良好等。

⑥病变标本肉眼所见，是否送病理科检查等。

怎么写外科护理记录单啊

一般护理记录单书写标准 （1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。

②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。 不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。

1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。 （2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。

②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。③记录内容另起1行，首行空2格。

（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。 ②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。

⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。

⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。 （4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。

（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。

③本页记录完毕，签名可在记录内容末行（右下角）空白处。④患者出院后，护士长对每份病历在首页右下方签名负责。

危重患者记录单书写标准 （1）记录要求：①医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。②日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。

（2）记录内容：①入量：a。每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

b。准确记录相应时间液体及血液输入量。

②出量：以毫升为单位准确记录出量，包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。还需将颜色、性质记录在病情栏内。

③生命体征：a。详细记录生命体征，记录时间具体到分钟。

b。一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无变化时至少每日测4次。

④病情观察记录：a。客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。

b。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等（引流液的量、性质、颜色）。

c。危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。

（3）小结要求：①根据班次情况每班小结出入量，大夜班24小时总结1次（上午7∶00）并记录在体温单的相应栏内，②病情需要时将24小时T、P、R、BP波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内最高值和最低值）。 ③各班小结和24小时总结的出入量数字下用双红线标识。

心胸部手术护理要点

一、心胸外科手术前、后护理常规 （一）术前护理 1、按外科一般住院病人护理常规护理。

2、心脏病按心功能情况分级护理. 3、术前一天，需准备水封瓶，做青霉素过敏皮试，阳性者做好记录井及 时报告医师。 4、术前一天，注意大便情况，送手术室前排清大便，一般病人术前—天 中午12时，常规口服轻泻药果导2片，小儿酌情减量，如手术日早上仍 未解大便，可用开塞露或甘油条助排便，必要时用生理盐水灌肠。

5、术前一天测量体温4次，如体温超过37.3℃，应报告医生。 6、术前做好病人心理护理，注意病人情绪，给予耐心的安慰解释，术前 一晚观察睡眠情况，必要时按医嘱用药。

7、术后病床和用物准备，除按一般外科术后准备外，还要准备氧气、吸 氧管、血压计、听诊器、弯盘、约束带、吸痰器、、吸痰管、静脉切开、 气管切开用具、开口器、舌钳、喉头通气导管等抢救用物。 （二）术后护理 1、按外科一般术后和麻醉后护理常规护理。

2、详细了解手术过程情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流 液量和胸腔引流瓶底水量标记。 3、立即测血压、脉搏、呼吸，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。

4、吸氧至病人麻醉清醒无缺氧情况时止。 5、麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。

6、病人回病房后立即测量体温，高热者迅速采取降温措施，心搏超过120 次/分时，且有发热者，应积极采取降温治疗，避免高热而增加心脏负担。 体温低于正常者，给予保温复温，必要时报告医生处理。

7、注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察 引流液颜色和量。每小时引流量超过100毫升，连续4--6小时或突然流 出100毫升以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配 血和手术止血准备。

8、避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂。 9、气管内麻醉后排痰困难者，蒸气吸入每日2--3次. 10、胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并 适当作患侧肩、肘关节活动。

11、胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐、腹 胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病 人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。