护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应注意： 1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。 1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23-2护理病历首页 姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：存在、迟钝、消失。 √ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：自如障碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。

过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。

牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：。

护士月工作总结怎么写

护士月工作总结【一】 6月份在院领导的正确领导下，我科依然认真落实医院各项规整制度，一切以病人为中心，以提高服务为中心。

紧紧围绕医院发展，不断提高医疗安全质量，提高科室人员素质，以医疗质量和经济质量摆在科室管理的核心地位，提高效益为目标，较好的完成了本月病房的护理工作，无护理差错事故的发生，现将本月工作总结如下： 护士们在工作忙的时候，都能做到毫无怨言，力求病房工作的安全。每一位工作人员都能认真对待自己的工作，严格要求自己不断提高自身修养，不断提高业务能力和技术水平，认真对待科室的每项工作，做到认真负责，一丝不苟。

这个月护士都非常辛苦，在人员少的情况下护士主动加班加点。***网搜集整理没有因为辛苦而抱怨，没有工作消极的状态。

病房坚持每天晨会早交班，把前一天问题及时解决，加强和医生的沟通，同时接受好的建议，方便更好的为患者服务，提高病房患者的满意度。本月学习了护理部组织的吸氧考核，提高了基础知识。

下个月仍然积极的学习院方的工作服务流程，争取做到落实，执行。 虽然每天辛苦工作，兢兢业业，但仍然存在各种不足，从VIP病人特殊护理运行以来，护理工作还没有做到细致入微，以后要加大VIP病人的护理工作。

另外和其它科室的沟通有些地方不够到位，本月加强和其它科室的沟通。 下个月我们病房计划学习怎样提高病人的生理和心理护理。

病人入院及时宣教，告知病人入院治疗开始至治愈结束的流程，消除紧张和焦虑的心态。术前和病人沟通，了解患者对现有疾病的认识，解除患者担心手术时的害怕心理。

术后做到观察出血，术后的饮食，心理指导及出院宣教。争取做到落实，执行。

护士月工作总结【二】 迎检工作完善，和大家共同工作一个月，通过我们相互磨合，工作目标是一致的。上半个月为迎检大家积极努力、相互配合。

（一）护理工作出现亮点： 1、产房及住院部护士长工作上不讲任何条件、任劳任怨、加班加点，带领她的团队积极配合医院迎检工作。手术室护士长在管理好自己本科室的前提下，积极配合护理部工作，为各科室护理质量进行规范性检查完善，做了很多工作。

2、门诊手术室几位护士，护士长抽调到住院部，可她们在组长王淑洋的带领下、熟知工作流程、岗位职责、工作认真负责。输液室、治疗室组长都能负起责任。

按要求规范工作。 3、表现最为突出的是住院部护士，积极向上、每个人工作都在努力的去规范自己护理行为，护理文书书写最近有一定改观，特别是规范性礼貌用语有提升。

护士盛寒冰在护理工作中热心服务病人，感动患者及家属，拒收患者红包，主动退回。护士白蕊工作责任心很强发现医疗垃圾混放、主动去处理 并协助护士长监督。