心肌梗塞病历书写范文

主诉：突发胸痛、气短4小时 现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不能平卧位。

无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。

既往史： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。 3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~30 2013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史：否认家族特殊疾病遗传史。

体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：85次/分 呼吸：18次/分 血压：120 / 80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸廊对称无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸壁肿胀，胸部无压痛，乳房正常；双侧呼吸运动对称，胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音：XX次/分， 无增强及减弱，未闻及振水音及血管杂音。

外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱呈生理弯曲，无压痛、叩击痛，活动自如。

四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍，双下肢无水肿。四肢肌力正常，腹壁反射存在，Babinski征未引出。

对心肌梗死的患者教育诊断 案例分析

一、此病人的心肌梗死的诱因主要有三点：一是性格问题，很容易造成心理情绪过于激动，精神过于紧张，此时，肌体长时间处于高代谢和高分解状态，不仅可使心肌耗氧量猛增，加重心肌缺血，而且还会引起冠状动脉痉挛收缩致心肌缺血而坏死；二是高热量、高脂肪食品（爱食肥肉、喝酒）的过量摄入造成了患者肥胖，因此体内血脂相对较高，血液黏稠度也相对偏高，如果一旦运动过量（长时间捱夜加班），会使得血压突然升高，从而导致冠状动脉狭窄局部血流缓慢，极易引发急性心肌梗死；三是烟中的尼古丁可引起血压升高，心率增快，心肌耗氧量增加，而烟雾中的一氧化碳进入血液，会造成血液携带氧的能力下降，从而加重心肌缺血。也就是说，尼古丁和一氧化碳均可引起冠状动脉痉挛，导致急性心肌梗死的发生。

二、建议让患者买几本洪昭光教授的健康教育书好好的看看，应该大有裨益的。抱歉，打不了那么多字。若你是医学生，建议也好好的研究下洪教授的书，里面有你要的答案。

心肌梗死如何护理诊断？心肌梗死如何护理诊断？

心肌梗死在出现的时候，经常会发现自己的胸骨后方和心前区呈现一些放射性的疼痛感，那么这种疼痛常常让患者表现为呼吸困难，还会出现多汗和冷汗以及烦躁不安的症状，患者应该尽快到医院去就诊。

在出现的心肌梗死的时候，常常会有一种压榨感，会表现出一种特别闷胀的症状，而且会有濒临死亡的感觉。那么这种症状就是心肌梗死常见的症状，我们可以作为临床上的诊断，在日常生活当中一定要做好预防和护理。

在日常生活当中我们要常备救心丸，一旦出现心脏不舒服的表现我们就应该及时的服用救心丸，这样能够帮助我们去控制好症状的发展。在服用救心丸的同时要注意多休息，不要出现剧烈的活动。

我们上面所说的是心肌梗死的护理诊断方法是什么那么在日常生活当中出现心肌梗死我们不必过于的担心，应该控制好自己的情绪要在生活当中及早的去预防。