手术记录书写要求是什么？

每次手术后，应由手术者写手术记录。

首先要注明手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉师姓名和麻醉方法等基本项目。记录本身应包括以下各项：①患者体位、皮肤准备及其切口。

②探查有关脏器、组织及主要病理所见。与临床诊断不符合时，更要详细记录。

③决定所施手术方法的原因。④手术的重要步骤，包括缝合方式、所用缝线、有无引流或固定等。

最好能绘图说明。⑤手术时及术终时患者情况，术中的用药和输血、输液等治疗项目，麻醉效果是否良好等。

⑥病变标本肉眼所见，是否送病理科检查等。

手术记录、术后记录的书写 100分

手术记录的书写

手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：

(1)手术日期及时间。

(2)手术前诊断。

(3)手术名称。

(4)手术后诊断。

(5)参加手术的医务人员。

(6)麻醉方法和麻醉人员。

(7)麻醉前用药及术中用药。

(8)手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。

(9)术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

术后记录

(1)手术结束应及时写术后医嘱。

(2)手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。

出院记录

出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。

出院记录内容包括：

(1)一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。

(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。

门诊病历怎么写？

门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。

无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d医师签名：xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d。

请问一下哪位有肛肠科手术记录范文我在网上没有找到帮帮忙谢谢啦！

肛肠科病程记录的问题。

作者：ijy 2008-09-16 10:00 患者术后第一天，诉切口疼痛能忍，无发热，饮食及睡眠尚可，小便自解，大便未解。查体：患者一般情况良好， 心肺腹未见异常。

切口处敷料少量血性渗液。检创：创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗出物。

创 周无红肿，质软，局部不红，不热。常规消毒换药。

处置：停一级护理，半流质饮食，改为二级护理及普 食。继续抗炎及对症治疗，创口及时换药。

观察病情变化及二便情况。 主要是那个创口描述方面不太会，请大家指教。

比如创口方面的* 一般情况就是饮食、睡眠、大小便，查体后面的就可以省了。 术后第一天不可能有新鲜肉呀生长的吧？太快了。

我觉得放在术后3天左右合适一点，描述创面我是这样的：有无渗血、分泌物，创面平不平正，有无水肿，引流情况，肉芽生长情况。 我写病程记录就是记住一段话：患者主诉，伴随症状，一般情况，查体，病情及用药分析，下一步治疗。

这是我的写法。请大家指点。

最后我觉得肛肠专科写病例对大便的描述是十分重要的。 我个人认为肛肠术后最主要的是注意大便和观察切口有无出血，其他的体征嘛就可以适当精简，当然我也不是搞专科的请大家多指教。

创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗出物。 创周无红肿，质软，局部不红，创口及创周均已描述，局部不红且不是画蛇添足。

本文摘自： ---------------- 肛肠外科混合痔病历及手术记录模板 - 肛肠外科 - 【医学考试网】。 。

。 诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xxxx 2007-1-16 13。

。

术后病程记录 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。

入院后完善。

。 48K 2009-7-22 - 百度快照 （打开看一下） ------------------------ 现代肛肠外科手术图谱/孟荣贵，喻德洪主编 ISBN号： 7-5349-2468-5 出版发行项： 郑州-河南科学技术出版社 。

。

。

。 全书以图解的形式介绍了肛肠外科的基本理论、应用解剖，以及肛肠疾病的临床表现、检查、诊断、处理原则、手术选择等；重点阐述了各种肛肠外科手术的步骤、术中注意点、术后处理等内容。

--------------- （网上查的，不知是否符合你，参考吧！） 。