怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.

会诊记录（一） 住院号 206142 姓名 程丽莉 性别 女 年龄 38岁 科别 血液 病区六 床号25 会诊目的 申请会诊日期1991年5月15日 明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。

病史摘要 患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。

检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。谢谢。

此致 妇科总住院医师 申请者 血液内科医师 李敏/林文杰 会诊意见 病情敬悉。 患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。

妇科检查 外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。

建议 印象 1.B超检查子宫及双侧附件。 子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手 术治疗的思想准备及有关检验。

妇科医师 龚素贞 （胡仲瑾） 会诊记录（二） 住院号 205914 姓名 胡鸣凤 性别 女 年龄 32岁 科别 内分泌 病区 五 床号 6 会诊原由 申请会诊日期 1991年7月5日 患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。

体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节 ，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。

肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。心电图示心房纤颤。

入院经他巴唑治疗2月，病情已控制，但房颤仍持续。特请会诊可否考虑手术治疗。

此致 普通外科总住院医师 内分泌科医师 赵英灵/高见勤 会诊意见 病情敬悉。医 学全在线 www.med126.com 患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药半年后复发，且出现持续性房颤。

现有突眼及甲亢表现，诊断毒性弥漫性甲状腺肿可以成立。目前经他巴唑治疗2月，病情虽基本控制，但房颤持续。

由于患病5年，病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，认为有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，尚无手术禁忌证。

意见 1.如病员及其家属同意手术，可转我科在准备1~2周后行甲状腺次全切除术治疗。 2.转科前须与家属交代手术可能出现的意外情况：①大出血；②长期甲状腺功能减而需用甲状腺素替代治疗；③损伤喉返神经导致嘶哑。

普通外科医师 孙琪/王一飞 （高瀚）。

妇产科实习周记范文

会计实习周记（一）今天是周六，挑一个晴朗的早晨记下我第一周来的实习心得。

实习，虽然不是真正的工作，但却是我工作生涯的一个起点，也是从学生过渡到工作人士的一个不可或缺的必经阶段。刚进入公司的第一天，一切都很陌生，也很新鲜。

一张张陌生的面孔，不认识但是都面带微笑很友善。有一位很热心的同事，我叫她春春，带着我逛这逛那，带我参观了一下公司的整体结构和各个部门，还给我介绍了几个同事给我认识，很活泼的一个小女孩，我很喜欢她。

第一天的快中午时，我被公司的领导带到财务科一位姓高的姐姐那，并被告知我以后就跟着她学，我很乐意，因为姐姐很热情地接待了我，还带着我和她一起吃了午饭，下午姐姐给我谈了一下她的工作概况和她的主要职责，我都记在了心里，因为这可能就是我将来要承担的职责。一周的时间很快就过去了，在这一周里，我尽量让自己更快地去适应环境，更快地融入这个大集体中，因为只有和上司、同事都处理好关系，才能有利于自己工作的展开。

会计实习周记（二）时间过得真快，转眼第二周已经结束了，因为刚进公司的缘故，一些重要的事情我都没有涉及，但是我并没有灰心，也没有觉得大材小用。我想只有从最基本的开始干起，一点一滴地积累，做好我负责的每一件小事，让领导和同事放心，将来才能成就一番大事业。

“不积跬步，无以致千里”，“江海不拒细流，方能成其大”“一屋不扫，何以扫天下？”说的就是这个道理。早上，我基本能保证提前到公司，在开始工作的前一段时间，帮老师的桌子收拾一下，然后再拖一下办公室，让老师工作得更舒适，心情更愉快，也能多教我一些东西啊。

中午的时候，我会帮同事一起订饭，按他们各自的口味叫了不同的饭菜，同事也对我订的饭菜挺满意。下午，公司有快递发的时候，我会负责联系快递，并填写快递单后及时发件，受到了领导的好评。

这一周基本是在忙碌和琐碎中度过的，不过虽然是一些琐碎的小事，却和学校里一直和书打交道很不一样，我感觉有一种新鲜感，每一件小事都需要我亲历亲为，通过付出自己的劳动换来的成果很有价值，也很值得。会计实习周记（三）今天已经是第三周了，实习周期的三分之一已经过去了。

我对公司的环境已经基本熟悉，同事的名字我也基本能叫上来了，我的办事效率也因此提高了不少，因为去一个地方找一样东西不用再东找西找东问西问了，看来融入环境对干好工作是很有帮助的。这一周我的工作和前两周没什么太大的变化。

我主要负责接听客户的来电，订餐，购买办公用品，兑换零钱，收发快递，记录一些小额的开支，保管一些零钱等等。虽然工作内容没有太大变化，但工作效率却比以前提高了不少，带我的老师高岚姐姐也教了我一些新的东西，比如去银行要填哪些单子，填写的规范等等，但并没有让我实际操作，她说下周应该可以带我跑跑银行了。

在这三周里，每一天我都过得很充实，因为我接触的人和事都是学校里未能接触过的，我也深深体会到把书本上的知识转化到实践中去的重要性。只有理论和实践相结合了，所学来的知识才不是纸上谈兵。

我相信下一周我会过得更充实，也更有意义。会计实习周记（四）在慢慢的学习与进步中，我的实习周期也已经一个月了。

在这一周里，我收获颇丰，不但把以前所干的事情干得越来越好，越来越熟练，和同事之间的关系也相处的越来越融洽了，另外，带我的高老师还带着我跑了银行，教我支票的填写规范，现金日记账，银行日记账的登记方式，填错后如何更正等等。虽然这些大学里的老师都有教过我们，但经过高老师边讲解边操作给我看之后，我掌握的更好，理解得更深刻了。

这一周开始，我慢慢开始接触了一些真正意义上的会计知识，并将其转化到时间中去。我接触了现金日记账，银行日积账以及红字更正法的实际操作，但都是高老师在做，我在旁边慢慢地学。

下周高老师说会让我实际操作。这周我还帮公司收发了很多快递，由于我及时地联系快递，正确地填写单子，为公司提高了办事效率，也受到了公司同事的赞许。

这一周又是这么快过去了，每天忙忙碌碌却很开心。大家各忙各的，互相合作，每一个都是不可缺少的，各司其职，各尽其责，相处得也很融洽，我觉得很有收获。

会计实习周记（五）又到了我记下我一周心得体会的时候了，到今天已经是第五周了，实习周期的一半已经过去了，真的是弹指一挥间。上一周的时间，高老师主要是指导了我如何登记现金日记账，如何登记银行日记账，如何填写支票，填错后如何改正等等。

这周高老师说要让我单独操作，她发现问题的时候再给我指正，她问我有没有问题，我虽然心里有点虚，但还是拍拍胸脯说没问题。现金日记账，银行日记账虽然看似简单，但真正操作起来还是遇到了不少麻烦。

比如要注意借方，贷方的登记方向，要注意“0”的个数，要注意小数点的位数等等。刚开始的时候，我由于不熟练，经常填错小数位，所以借方，贷方一直不平，我只好用红字更正法，但有时候红字更正法更正的次数太多，已经无法继续做账了，只好重做一张。

还好有高老师在旁边耐心地指导我，不断地指正。

妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位

2.妊娠高血压疾病，产前子癎

3.慢性高血压合并产前子癎

4.双测视网膜脱落

医生签名

病 程 日 志

2004.12.19 3Am

患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.

一，病例特点：

1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.

2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.

3，否认高血压史及抽搐史.

4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测

6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.

血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型

二，诊断与鉴别诊断：

1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.

2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.

3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.

产科病历书写范文

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28~30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。

双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音。

腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3~4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。