烧伤的病例怎么写？

第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项： 1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查 1.一般检查 同普通外科。 2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。

烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。

如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。

对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005 床号2 住院号 100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21:50时 病史 烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。

周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。

创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。

14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。

生于江苏南通。父、母、妻体健。

体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。

四肢冰冷，发声不嘶哑。 头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。

角膜透明、光滑。结膜无水肿。

鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。

耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。

呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。

心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。

脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28*109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95*109/L 尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2~4/HP，白细胞0~1/HP。

粪常规 阴性 血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L,ALT12U 胸部X线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31% 2.烧伤性休克 3.吸入性损伤（轻度） 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积（%） 分 度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三 度 2 10 1 8 7 3 31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 入院病历 姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 性别 男 住址 上海江宁路10号 年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22:00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5 籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻 主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时 现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。

1985年春曾接种五联制剂3针。 系统回顾 五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。 循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。 血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

内分泌系：无怕。