系统回顾病历范文图片

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

电子病历病人详细资料！！

主诉：发现左乳肿物5年

现病史：患者于5年前无意中发现左乳乳晕外上一红枣大小肿物，无疼痛，无放射痛，无红肿，乳头无溢液，溢血，无脓臭分泌物，无咳嗽，咳痰，未就诊，肿物逐渐增大，现肿物大小约鸽蛋大，并出现便面皮肤凹陷，偶有疼痛，为进一步确诊，今就诊于我院，门诊拟“左乳肿物性质待查：左乳癌？”收入院，发病以来，患者精神状况尚好，睡眠好，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健。无“病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾”等传染病史。无“糖尿病，高血压病”等病史。无外伤输血史。未发现食物及药物过敏史。预防接种史不详。其余系统回顾无异常。

个人史：出生生在在原籍，无疫水，疫区接种史，无化学毒药，放射物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史。

月经史：14 2-5/28-31 52 已绝经，白带正常

婚育史：早年结婚，育1女，爱人及女儿均体健。

家族史：父母已故，死因不详，家族成员无“高血压病，糖尿病，精神分裂症”等家族遗传病史，家族其他成员无类似病史。

体格检查

T: 36.8C P:68次/分 R:17次/分 BP:100/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清，精神差。正常面容，自动体位，对答切题，检查合作，全身浅表淋巴结

未触及肿大，全身皮肤及粘膜未见出血黄染。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆。直径约3mm对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无破溃，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常。双肺呼吸活动度对称正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中央第五肋间内0.5cm未触及震颤。叩诊心浊音界无扩大，听诊心率65次/分，A2>P2，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未见异常四周血管征。腹平坦，未见胃物型及蠕动波。腹软，无压痛，反跳痛，Murphy征阴性。肝脾肋下无触及，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢脊柱无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统检查：四肢肌力肌张力正常，双膝反射对称。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

双侧乳房对称，乳头无下陷，皮肤无橘皮样外观，左乳外相限触及一肿物，约2*3*3cm3大小。边界尚清，活动度可，无触痛，质硬，表面光滑，与胸肌无固定，表面皮肤凹陷，左腋窝未扪及肿大淋巴结，右乳未及肿物，右侧腋窝及锁骨下淋巴结未及肿大。

辅助检查：暂缺

初步诊断：左乳癌？

住院医师：XXX

谁有啊中医病历模板啊

姓名：胡。

。性别：女年龄：岁民族：汉族婚况：离异出生地：天津市职业：退休入院时间：2010-05-19 9:30 发病节气：立夏记录时间：2010-05-19 9:30 病史陈述者：患者本人及家属病史确认并签字：主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素（UREA）:8.55mmol/L，肌酐（CREA）:616.80umol/L。

今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：否认家族遗传病史其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育体格检查西医查体： T:36.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg 神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查： 2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素（UREA）:8.55mmol/L，肌酐（CREA）:616.80umol/L 初步诊断：中医诊断：肾衰证侯诊断：脾肾亏虚浊毒内蕴西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）肾性贫血肾性高血压心力衰竭冠心病心肌缺血高血压病甲状腺机能减退脑出血后遗症辨病辨证依据：患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。西医诊断依据： 1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史 2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：Bp:140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。 4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;。

作文：我的病历诊断书

例如：假设现在的科技很发达，上医院进入单独的诊疗室就可以对着机器自己诊断1、懒惰2、易动怒3、不会考虑他人的感受等等可以每个毛病让你回忆起某个片段。然后再写经过自己的思考，如何改掉这些毛病。

最后当然要让机器开出病历和药方。回答者： 5海贼王5 | 二级 | 2010-12-4 15:16 我的缺点如果是同班同学看了我这个题目，他们一定会很疑惑的问我；“你有啥缺点？学习好，不挑食，不打架，不骂人，也勤奋。”

嘿，你还真别说，我除了在学习上勤奋以外，其他时候我算是很懒惰了，不信？你看。每天早上，妈妈把我叫醒，正开朦胧的睡眼，第一句话就是；“妈妈，帮我拿衣服和袜子。”

穿好衣服后，连被子也不叠就来到了客厅。“妈妈，给我拿筷子！”吃过饭后梳好头，正准备上学时被妈妈叫住了：“怎么连被子也不叠，回来叠被子！”我小声嘟囔着：“叠好中午还得盖，中午睡觉后还得叠，晚上又得盖，何必要叠起被子来呢？”来到卧室，我把被子大展开，铺平了放到床上，便偷偷逃跑了。

晚上下了晚自习，看到妈妈走路来接我，总会说：“累死我了，为何不骑自行车？”妈妈总回答：“正因为学习累了才让你多走走，活动活动。” 周六只要没事儿，我就会在家里闷一天，不愿上下楼，因为我家住五楼呀！没事决不下楼！看，这么多事例都证明我太懒惰了，也许你们会说：“学习好就行了。”

可是光学习好，自立能力很差也不行呀，长大了上大学，妈妈就不会在自己身边了。所以，妈妈正在改正我这个缺点。

现在，我的这个缺点差不多没有了，但同学们，如果你们自己发现了自己的缺点，一定要即时改正呀！回答者：改叫啥名好 | 二级 | 2010-12-4 16:22 新闻网页贴吧知道 MP3 图片视频百科文库帮助 | 设置百度知道 > 烦恼 > 家庭关系采访父母有什么愿望写成日记悬赏分：0 | 提问时间：2009-11-24 21:23 | 提问者：匿名 | 问题为何被关闭其他回答共2条先写好提纲，记熟在心，然后在父母高兴的时候或在一起吃饭时开始采访，你可以先引一个话题，比如乡下一个大叔，终于跑到城里吃了一顿肉包子，实现了一个童年梦，然后你话题一转，就可以问你的父母有什么愿望了。采访后要记得整理，你的日记才显得真实华丽，你可以写你有一个幸福的家，今天你们一家去吃烤鸭，很高兴，爸爸说，他小时候如何想吃肉，家里穷，只好去掏麻雀来当肉吃。

现在好了，可以吃上烤鸭了，妈妈接着说，是啊，以前看着别人家小女孩穿花裙子也想要一套，省城才有，一直没买到，现在好了。等等，写完后，你加上你的问题，问爸爸妈妈有什么愿望，然后，爸爸说他吃的不想了，想坐一次火箭去月亮上，妈妈说是啊，还想去火星上呢。

或者他们一般会说你好好读书就是他们最大的愿望，然后你说，会的，一定会。等我长大了，我一定要帮他们实现这个愿望，因为你是他们的好孩子。

注意啊，我的举例不是真的，只是想示范一下日记的条理和顺序，故事要你自己编。要注意有起因，有情节，结尾要顺理成章。

回答者：土驴 | 六级 | 2009-11-28 01:32 没看见回答者：热心网友 | 2009-12-7 18:40 相关内容 2010-7-30 采访日记800字（先到先采纳）采访长辈最好是父母 14 2008-12-9 采访父母愿望的作文 118 2010-8-22 狂人日记结尾表达什么愿望 200字左右 4 2009-3-6 一个人喜欢孤独地过日子他喜欢把自己的事情记录在心情日记里有时候他想。 3 2009-8-27 父母是否应该看孩子日记的英语范文更多关于采访家长的日记的问题>> 查看同主题问题：采访父母愿望写成日记等待您来回答del2回答10作文：我的病历诊断书del2回答求一篇作文是有关莫等闲，白了少年头，空悲切这句话给我的启示的，是。

del0回答四年级上册冀教版第五单元我的小笔头作文漂流瓶怎么写？del1回答求小学人教版五年级第6单元作文del0回答以“新”为话题写一篇作文，老师是要我们摘抄，所以写好点啊，谢谢了。del2回答5我想要一篇作文，题目是冬日暖阳。

600字左右急。

。del1回答我的发现作文del1回答以相遇为题写一篇600左右的作文更多等待您来回答的问题>>没有感兴趣的问题？试试换一批转发到： nhjdjh二级我的提问我的回答积分商城（0）条消息等待处理今天你做任务了没？全部任务新手任务之回答篇 +20扬帆起航 +660U活达人争霸赛 +260进入个人中心来百度推广家庭关系使用百度Hi可以第一时间收到“提问有新回答”“回答被采纳”“网友求助”的通知。

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