求“新型农村合作医疗申请书”一篇

**镇卫生院：

我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。

我村卫生室现有职工**名，其中在职职工**人，在编不在岗**人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。

我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。

为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！

特此申请 ！

申请农村医疗保险定点医院申请书

型农村合用医疗定点医院申请书

**市新型农村合用医疗办公室：

我院是隶属**市卫生局管辖的一家集医疗、预防、保健、科研、教学于一体的综合性医院。为“国家二级乙等医院” 和“爱婴医院”、“黔南医学高等专科教学实习医院”和“黔南州、**市城镇职工基本医疗保险定点医院”。

为配合我市新型农村合用医疗工作的深入开展，保障参合农民获得质优、价廉的医疗服务，确保新型农村合作医疗制度的公平、公正、健康、有序运行，我院自愿申请参加**市新型农村合用医疗定点医院。

我院按照有关要求成立了新型农村合用医疗管理领导小组并设置了专门的办公室，确定了一名院领导负责新型农村合作医疗工作，配备了专职管理人员。

我院将严格遵守《**市新型农村合作医疗管理暂行办法》及有关医疗机构管理的法律法规，加强内部管理，增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供安全、有效、快捷、方便的医疗服务。

我院承诺一定严格执行各项技术操作规程和管理规范，合理检查、合理用药，不违规使用药品和检查、手术等。严格执行物价部门制定的收费标准，不乱收费，严格控制药品费用占医疗费用的比例。对参合患者的门诊费用，在家庭账户总额范围内现场直接减免兑现报销；参合患者住院的医疗费用，在其出院当日直接给予减免报销。

特此申请

申请人：**医院

二〇〇七年六月四日

医疗机构申请定点医保的格式范文,必须要范文

关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示

**医保中心（劳动局）：

我**药店成立于**年，现有。.（你单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）

我**具备以下优势，（你单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）

故此，我医院（药店）认为，我们已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准我们的申请，使我们**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

落款 时间

医疗机构申请书怎样写

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况： （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备： （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： （十三）拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

规定提交的选址报告包括以下。根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码： （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况： （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析： （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径： （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制： （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备： （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案： （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）： （十三）拟设医疗机构的投资预算： （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

规定提交的选址报告包括以下内容： （一）选址的依据： （二）选址所在地区的环境和公用设施情况： （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： （四）占地和建筑面积：

两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。