护理查房记录范文

举例一护理查房记录范文以供参考：

护理查房记录

时间：2014.3.27

参加人员：8人

主查人：廖某某

病人床号：7床

病人姓名：张某某

诊断：开放性小腿骨折

主要内容：

1、分管护士说明病情经过。

2、分管护士报告病人存在的护理问题。

3、开放性小腿骨折流护理要点。

4、病人正确卧位。

5、病人换药（分管护士演示）。

7、健康教育评价：问患者家属如何喂饭，换衣物，预防便秘？（实际操作）。

专案工业基地是什么意思

专案工业基地：专门为工业基地成立的处理机构和档案资料。

[gōng yè jī dì] 工业基地工业基地指工业生产比较发达和相对集中的城市或地区。有以发展某一行业为主的专业性工业基地，如中国的鞍山钢铁工业基地；有行业门类比较齐全的综合性工业基地，如上海是个冶金、机械、纺织、轻工、化工、造船等工业都比较发达的综合性工业基地。

根据资源状况和环境条件，合理建立工业基地，有利于加速国民经济的发展。1专案：应该是指为特定事项专门设立的处理机制，至少有专门的文档资料，有专人负责。

2）专案执行单，至少应该记载专案名称，执行批准，可能还有执行时间、地点，涉及部门、人员、器材，等必要的注明。 3）专案立项流程管理，一般来说有4个环节，首先是专案申请报告准备，至少要说明立案理由，还应规定由谁提出，向谁申请，需要什么材料等；接着是专案审核过程，至少包括材料审核，可能还需要实地实物或其他审核，审核结果应该出具报告；最后是专案批准过程，审核通过后，交由负责首长批准，可能需要经过会议讨论；批准后，专案即可立项，可能需要在有关部门办理理立项手续，为专案执行做相关的人员、物质、资金准备。

这个流程管理一是明确程序细节，二是说明每个环节的要求和注意事项。 4）专案库存，对于已执行完结的专案，应该有结案报告，连同专案申请材料和执行中产生的其他材料一起存档；对于获批但未执行或者执行中断未完的专案，也应有相应的报告，连同其他相关材料一起存档；对于未能获批的专案，也应有未获批的说明，连同申请材料一起存档。

护理综述范文

一、护理估计 （一）定义 从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估病人健康状态的过程谓之估计。

估计是护理程序的开始，估计阶段是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了入院第一次的总体估计外，在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随进估计，将有助于及时确定病人进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。

（二）收集资料的内容与范畴 收集资料应从以人的基本需要为基础，以病人为中心来考虑，即病人的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解病人的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等。

以利于为如何帮助病人恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可以从下列14个方面进行： 1.社会心理状况 （1）社会状况 包括病人的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对病人生活有影响的人。

（2）家庭状况 家庭成员 ，病人在家庭中的作用，居住条件等。 2.精神情感状况 （1）感知能力，让病人说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。

（2）病人对压力的反应。 （3）对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。

（4）病人目前考虑的问题，对护理有何要求。 （5）病人对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。

3.生殖系统 无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。

4.环境状况 （1）安全感。 （2）从病人的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。

（3）是否有引起交叉感染的环境因素。 5.感觉状况 （1）视觉 视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。

（2）听力 是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。 （3）嗅觉 检查病人嗅觉是否与众不同。

（4）味觉 是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。 （5）触觉 包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。

6.活动神经状况 （1）活动状况 行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。 （2）肌肉骨骼状况 关节活动，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。

7.营养状况 （1）饮食习惯 一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。 （2）身高、体重及活动能力 是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。

（3）食欲情况 最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。 （4）消化系统 有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。

8.排泄状况 （1）平时病人排泄习惯，目前有无改变。 （2）哪些方法 有助于病人正常排泄。

（3）引起排泄状况改变的原因。 （4）排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。

（5）最近有无其它特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。 9.水、电解质平衡状况 （1）正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄入液体量，以及尿量等。

（2）有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。 （3）检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。

10.循环状况 （1）脉搏速率、强弱、节律、脉型。 （2）心音是否正常，心率与脉率是否一致。

（3）血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。 （4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。

（5）心脏监护的数据报告和图象。 （6）有关实验室检查情况及临床意义。

11.呼吸状况 （1）直接观察 呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。 （2）间接观察 有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。

12.体温状况 （1）病人对自我体温感觉的主诉。 （2）病人（家属）是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。

（3）测量体温，了解基础体温。 （4）出汗时间、方式，有无盗汗。

13.皮肤情况 （1）皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其它损伤。 （2）卫生习惯及皮肤排泄情况。

14.舒适和休息状况 （1）不舒适的原因，哪些措施可使病人感到不舒适。 （2）睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满足，如发现某一项基本需要不能满足，再从中寻找原因。 （三）资料的类别 资料的类型包括主观与客观的资料，过去和现在的资料，固定和可变的资料。

1.主观与客观资料 主观资料即病人的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。

客观资料即医护人员的观察。通过观察、测。

护理文书包括什么

第一章基本原则和相关依据

第二章护理文书书写基本要求

第三章护理文书表格及书写要求

第一节入院告知书书写要求

附件1：入院告知书

附件2：精神疾病患者入院告知书

第二节入院患者护理评估书写要求

附件1：入院患者护量评估

附件2：入院患者护理评估（中医）

附件3：精神疾病患者入院护理评估

第三节三测单书写要求

附件1：三测单

附件2：三测单样表

第四节临时医嘱单书写要求

附件1：临时医嘱单

附件2：临时医嘱单样表

第五节长期医嘱单书写要求

附件1：长期医嘱单（序号式）

附件2：长期医嘱单（无序号式）

附件3：长期医嘱单样表

第六节长期医嘱执行单书写要求

附件1：长期医嘱执行单（序号式）

附件2：长期医嘱执行单（表格式）

附件3：长期医嘱执行单（粘贴式）

附件4：执行卡（一）

附件5：执行卡（二）

第七节手术护理记录书写要求

附件1：手术护理记录

……

第四章护理文书管理规定

〔附〕相关文件汇编

护理查房记录范文

您好！我来说上几句.

一、 护理业务查房：

1、 临床临床护理查房：

是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2、个案护理查房：

是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30—40分钟。

3、护理教学查房：

根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

二、护理行政查房：

1、 院级护理行政查房：

院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

2、科级护理行政查房；

科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

3、护理单元护理行政查房：

护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。

下面列举一个查房记录，供您参考：

护理查房记录

时间：2008.3.27

参加人员：10人

主查人：王**

病人床号：15床

病人姓名：孙**

诊断：高血压脑出血

主要内容：

1、分管护士简述病情经过。

2、分管护士汇报病人存在的护理问题。

3、脑室体外引流护理要点。

4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。

6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。

7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。

就这样了 希望能够帮助到你！