什么是病例报告表

病例报告表（Case Report Form, CRF ）是由申办者准备 的一份印刷或电子形式的文件，用来记录需要向申办者报告 的，试验方案中所要求的每位受试者的试验数据。

每位受试 者至少有一份病例报告表，如为长期试验，每位受试者的病 例报告表可按治疗阶段被分为几份。印制病例报告表通常 使用三联无碳复写纸，第一页作为原始资料用于存档，第二 页送数据管理部门使用，第三页保存在临床试验中心。

因此， 第一、二页由监查员收集交付申办者，第三页保留在研究者 处。电子病例报告见后文EDC。

如何填写和更正病例报告表

在填写病例报告表时应注意以下几点。

受试者的唯一试验编码应记录在病例报告表上，并与 受试者人选表上该受试者姓名的号码相一致； 为保护受试者隐私权，受试者的全名不应出现在病例 报告表或其他任何须向申办者提供的试验文件上； 在填写病例报告表时应字迹清晰、内容完整； 通常应首先将尽可能详细的受试者资料记录在原始 病例中，再对照原始数据填写病例报告表。为保证试验数据 的真实、准确，监查员将进行原始数据的核对。

因此，不应将 原始数据记录在随时可能丢弃的单页纸上，而且管理当局也 会要求研究者将原始资料与病例报告表一起保存；。

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下载地址： Storyback的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： "单机病案管理"菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Control + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Generate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Generate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C 为复制，Ctrl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctrl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctrl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。

病例报告

病例1 主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天 诊断： 肺心病 依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。

诊疗计划： 1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联 合用药。

2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度 （24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

3.控制心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。

较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。 医嘱： 二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服 病例2： 主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天 诊断：右肺大叶性肺炎 依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2 X109/L中性 0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。

治疗计划： 1.加强护理和支持疗法。 2.抗菌药物治疗。

3.休克型肺炎的治疗。 医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。

[求助]原始病历和病例报告表有什么区别吗

[ADMINOPE=山雪|xinling551|奖励积分 20|积极回复|1134567576]原始病历与病例报告表之间有很大的不同。

可以用一下几个方面来说明：第一，目的不同。原始病历是研究者直接接触受试者时记录最详细的资料，目的是为了记录受试者最详尽最直接的资料；而病例报告表是研究者提供给研究基地，申办者和统计部门临床试验的相关数据第二，内容格式不同。

原始病历的内容包括姓名，住址，电话，生命体征，临床症状等等）；而病例报告表是截取原始病历中最典型最精准的内容，且隐去受试者身份。第三，改写方式不同。

严格来说应该是相同的，但在实际操作过程中，原始病历改写的随意些；而病历报告表的填写和改写都比较正规化。第四，顺序不同。

填写原始病历在先；病例报告表是在原始病历的基础上记录下来的。第五，研究者的确认不同。

虽然原始病历和病例报告表一般都由直接负责临床试验的医生做记录；但病例报告表在填写完成之后必须由主要研究者签字确认，以说明此病历数据的准确真实有效。第六，制作工艺不同。

原始病历仅一份，一般制作工本比较简易粗糙，方便研究者当场记录使用；而病例报告表制作比较精致，一式三联，每页都需要硬纸板垫写。第七，存放地点不同。

当临床试验结束后，原始病历需由研究中心保存归档；而病例报告表的一式三联分别保存在统计中心，申办者，临床研究中心。第八，随便说一下，原始病历可以用patient note或source data，简写为SD；病例报告表的原名是case report form，简写为CRF。

版主啊，我写的很辛苦啊，怎么也鼓励个威望啊，呵呵！。

[求助]原始病历和病例报告表有什么区别吗

其实这是个中国国情。

在国外，每个人都是有健康档案的，都在自己的保健医生的电子档案中。因此，参加临床试验，只需从数据库中调用，就可以知道他什么时候患过什么病，用过什么药，等等数据都真实准确。

但在中国，这个基本做不到，病历本都是患者自己保存，特别是非医保的病例本，更是这次一本，下次一本。因此，参加临床试验，只得重新设计一本原始记录本。

这上面记录的资料就远不如国外那种健康档案真实完整准确了，可能这次来患者说自己啥病都没有，啥药都没吃过，但搞不好，下次来，他又会说，以前住过院，怎么样怎么样的。老外对我们这样的国情是非常恼火。