抢救病人的护理记录单怎么写

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

2013抢救病人的护理记录单如何写 有样板木有

【摘要】 目的 完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。

方法 将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。结果 规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。

结论 急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。إ 【关键词】 急诊； 抢救护理； 记录单 随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。

笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。现介绍如下。

ؤ 1设计图式إ 见表1。ؤ 入科时间年月日时分 姓名：性别：年龄：诊断：联系人：联系电话：ؤ 入科方式： 平车 抬入 步行 抱入 轮椅入科时皮肤完整性转归：留观 住院科 转院 手术室 离院 死亡 缴费：有 无 2 应用إ 眉栏部分如实填写，特别是入科时间，即入抢救室的时间要求填写准确及时，入科方式和转归在相应的上面打钩就可以，急救处置，填写处置时间再在相应时间的相应处置方法栏内打钩。

药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。إ 病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。

إ 急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。إ 每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。

如果抢救时是口头医嘱，抢救后医生补记医嘱，只能根据处置时间来补记医嘱时间，补记医嘱时间不能提前，也不能推后，必须保证记录的完整性，真实性。随着抢救的继续，使护士对抢救处置，用药，病情一目了然。

ؤ 3 特点إ ①直观全面实用，可操作性强；②重点突出“时间”二字，急救抢救患者争分夺秒，每一项急救及用药都有时间性，可有效防范因时间模糊责任不清而引起的医患纠纷；③能使护士有效利用每秒的黄金救护时间，减少书写并得到医生和护士的认可使用突出了急救护理记录单要求的简洁 。

抢救记录怎么写

病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签述意见并签字。

抢救记录：

1、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。

2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。

护理查房记录范文-精神感知障碍病人怎么写护理查房记？精神感知障

一般护理 将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。

病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。

采取必要的措施，避免诱发因素。诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。

注意观察病情。当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。

鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。 认真执行药物治疗要求和护理常规。

观察用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。用药后注意观察用药副反应。

包括有无共济失调、嗜睡、头晕。切忌突然停药、换药。

以免诱发癫痫的发作。 家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。

对症护理： 癫痫大发作的护理： 1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸医学教育网搜集整理。 2、松解领扣、腰带。

保护下颌及四肢。 3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。

4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。 5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护。

保护病人防止摔伤。继续观察病人有无持续发作迹象。

对于大小便失禁病人及时更换衣裤。 癫痫持续状态的护理： 若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。

应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到： 1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。 2、保持呼吸道通畅，防止缺氧。

病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。 3、高热病人给予物理降温。

4、保证各项治疗的实施。 5、保护好肢体做好基础护理。

6、发作控制24小时后，可根据病人的意识情况给予鼻饲混合奶。

抢救记录未在六小时内记录,护理部查到

尊敬的____________（公司领导）：

您好！首先非常感谢您在百忙之中抽出空看我写的这份千字检讨书！

我不想再一次为自己的错误找任何借口，那只能让我更加羞愧与惭愧。这份检讨书，主要是向您表示我对这种错误行为的深痛恶绝，我下定决心，不再犯类似错误。其时，领导反复教导一直在耳边回响，严肃认真的表情也犹在眼前，我深为震撼，同时也已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己要把此事当成头等大事来抓，不能辜负领导和同事对我的一片苦心。 自己并没有好好的去考虑我现在的责任，造成了工作的失误。

通过这件事，我感到虽然是一件偶然发生的事情，但同时也是长期以来对自己放松了要求，工作做风涣散的必然结果，也是与我们时代要求-----树新风，讲文明，背道而行。经过几天的反思，我对自己这些年的工作成长经历进行了详细回忆和分析。记得刚上班的时候，我对自己的要求还是比较高的，时时处处也都能遵守相关规章制度，从而努力完成各项工作。但近年来，由于工作逐渐走上了轨道，而自己对公司的一切也比较熟悉了，尤其是领导对我的关怀和帮助使我感到温暖的同时，也慢慢开始放松了对自己的要求，反而认为自己已经做得很好了。因此，这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。

如今，大错既成，我深深懊悔不已，深刻检讨。本人思想中的致命错误有以下几点：

思想觉悟不高，对重要事项认识严重不足。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。

思想觉悟不高的根本原因是因为本人对他人不尊重。对待工作的思想观念不够深刻、不够负责，没有认识到现在找一份合适的工作是多么的难得。

我决定做出如下整改：

1、对自己思想上的错误根源进行深挖细找，并认清其可能造成的严重后果。

2、认真克服生活懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优秀的表现来弥补我的过错。

3、经常和同事加强沟通，保证不再出现类似错误。

此外，我也看到了这件事的恶劣影响，如果在工作中，大家都像我一样自由散漫，漫不经心，那怎么能及时把工作落实好、做好呢？同时，如果在我们这个集体中形成了这种目无组织纪律观念，不良风气、不文明表现，我们工作的提高将无从谈起，服务也只是纸上谈兵。因此，这件事的后果是严重的，影响是恶劣的。

短短几百字，不能表述我对自己的谴责；更多的责骂，深藏在我的心里。盼望领导能给我改过自新的机会。如果公司能给我改过的机会，我会化悔恨为力量，我绝不在同一地方摔倒，以后我要努力工作，认真负责，争取为公司的发展做出更大的贡献。所以，我要感谢领导让我写了这份检查，是领导让我认识到自己的错误，给了我改过的机会。说真心话，在公司上班认识很多同事，真的很开心很愉悦！

在这件事中，我还感到，自己在工作责任心上仍就非常欠缺。这充分说明，我从思想上没有把工作的方式方法重视起来，这也说明，我对自己的工作没有足够的责任心，也没有把自己的工作做得更好，也没给自己注入走上新台阶的思想动力。在自己的思想中，仍就存在得过且过，混日子的应付思想。现在，我深深感到，这是一个非常危险的倾向，也是一个极其不好的苗头，如果不是领导及时发现，并要求自己深刻反省，而放任自己继续放纵和发展，那么，后果是极其严重的，甚至都无法想象会发生怎样的工作失误。因此，通过这件事，在深感痛心的同时，我也感到了幸运，感到了自己觉醒的及时，这在我今后的人生成长道路上，无疑是一次关键的转折。在此，我向领导做出检讨的同时，也向你们表示发自内心的感谢。

发生这件事后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错。因此，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见。同时，我请求领导再给我一次机会，使我可以通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍努力的工作来为公司做出积极的贡献，请领导相信我。

检讨人：

时间：____年____月____日

抢救患者时要求准确记录什么

抢救病人时的要求：1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么。

2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。

心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）。

6.保证吸氧管路畅通。7.建立静脉通路，保证用药途径畅通。

8.迅速，准确地执行“有效”医嘱。9.积极配合医生进行各种抢救操作。

10.及时准确详细地记护理记录。抢救原则1、就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方）？ 就地抢救？？就地←→搬动？ 搬动原则—在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命1？ 就近原则—时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施？ 专科原则—相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人2、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）抢救理念先做什么？后做什么？忙乱？有序？有效？抢救护理配合一、抢救时人力资源的管理1、必要的压迫止血包扎2、抢救临时记录及连络工作， 快速建立多个大的静脉通道抽血，配血，输血. 上心电监护，协助医生除颤，必要时作胸外心脏按压.执行所有的口头医嘱，配合医生。