阑尾炎病例范文

临床医学急性阑尾炎的病历书写范文

一）病史现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、x线、ct等检查。

二、妇科病历举例入院记录卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。

因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住**医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。

最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。

以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。患者平素身体较健壮。

3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。

近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。

未发现药物过敏史。生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18(3~5/30)天，量中，无痛经。

末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。

20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。

7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。

母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

体格检查体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmhg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。

颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。

心率90/min，心律齐。心尖部可闻ⅰ~ⅱ级收缩其杂音。

下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。

肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。

病理反射未引出。妇科检查外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤ⅱ°。

阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。

包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

检验血常规：红细胞计数4*1012/l，血红蛋白100g/l，白细胞计数8.6*109/l，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。

粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。

白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。

b型超声波检查：子宫约200*160*90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-。

求急性阑尾炎大病历书写的范文

一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。

一一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。

二主诉

主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断

急求阑尾炎病历怎么写

2010-5-23 19:30 首次病程记录

患者，***，女，35岁，因“右下腹痛15小时”入院。

<；一>；病例特点：

1.青年患者，急性病程。

2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温38.2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。

3.PE: T:38.2℃ ，P:80次/分，R:20次/分，Bp:110/70mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。

4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超******。

<；二>；诊断及鉴别诊断：

1.诊断为：急性阑尾炎

诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超*****

2.鉴别诊断：

右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会阴部放射，B超检查排除。

<；三>；诊疗计划：

1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等；

2. 急诊行“阑尾切除术”；

3.抗感染、对症、补液等治疗。

医师：

急性阑尾炎的整体护理病历

1.密切监测病情变化：定时监测生命体征并准确记录；加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，发现异常及时通知医师。

2.体位：全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。

3.腹腔引流管的护理：阑尾切除术后较少留置引流管，只有在局部有脓肿或阑尾残端包埋不满意及处理困难时采用，目的在于引流脓液，或若有肠瘘形成，肠内容物可从引流管流出，一般在1周左右拔除。妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞；观察并记录引流液的颜色、性状及量。

4.饮食：肠蠕动恢复前暂禁食，在此期间可予静脉补液。肛门排气后，逐步恢复经口进食。

5.抗生素应用：术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。

6.活动：鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。

7.并发症的护理：（1）出血：多因阑尾系膜的结扎线松脱而引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。（2）切口感染：阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，甚至出现波动等。感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。（3）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，不完全梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻者则应手术治疗。（4）阑尾残株炎：阑尾切除时若残端保留过长超过lcm，术后残株易复发炎症，表现为阑尾炎的症状，X线钡剂检查可明确诊断。症状较重者，应手术切除阑尾残株。（5）粪瘘：少见，发生的原因有残端结扎线脱落、盲肠原有结核或癌肿等病变、手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等。可于术后数日内见切口处排出粪臭分泌物，其余表现类似阑尾周围脓肿。经换药等非手术治疗后，粪瘘多可自行闭合，少数需手术治疗。

急求：阑尾炎的病例书写

入院记录姓名：X X X 出生地：内蒙古自治区性别：男职业：工人年龄：30岁入院日期：2009-02-14,10:30am 民族：汉族记录日期：2009-02-14,11:40am 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：转移性右下腹痛3天余。

现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。

病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。

否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重大精神创伤史。

否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查 T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。

口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见外科情况。

肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。

角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

辅助检查时间项目结果门诊未查初步诊断： 1、急性化脓性阑尾炎 2、局限性腹膜炎 2009-02-14,10:50am 首次病程记录病例特点： 1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。 2.体格检查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

3.辅助检查：门诊未查。初步诊断： 1、急性化脓阑尾炎 2、局限性腹膜炎诊断依据： 1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。

2.体格检查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。鉴别诊断： 1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等，发病有季节性，查体全腹压痛、反跳痛明显，腹透膈下有游离气体。

本病人目前可排除。 2.右侧输尿管结石：右下腹疼痛呈阵发性绞痛，常于运动后或变换体位后疼痛发作，既往可有相似发作史，平素饮水少，B超有助于鉴别。

本患者暂暂不可排除。初步诊疗计划： 1.外科护理常规， II级护理，禁饮食。

2.完善各种检查，协助治疗。 3.急症手术治疗。