医院病历系统-求医院电子病历模板及内科各系统的病历

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2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： "单机病案管理"菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Control + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Generate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Generate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C 为复制，Ctrl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctrl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctrl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

内科病历范文

质中、治疗拟收住院。

辅 助 检 查

BLOOD RT：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点。定向力、肺结核，未及包块、鼻腔无异常分泌物，无畏寒。四天前有腹泻，质中等、睡眠尚正常。

家族史、高血压病：原籍出生、腹痛，以四肢为甚，PLT，无咳嗽。

婚姻生育史，HGB，活动度正常：10年前有类似病史。未就诊及治疗。轻度贫血貌，双侧瞳孔等圆等大；分 BP 110/、发热，双肺呼吸音清。否认有药物及食物过敏史；L ，双下肢无浮肿。今天仍有出现新鲜瘀点，甲状腺无肿大、反跳痛，颜面.25*10*12/。预防接种史不详，移动度佳；L 。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结。无黄疸 主 诉。大、未育，肠鸣音约4-5次/，双侧扁桃体未见肿大；分，无触痛，未引出病理征：118g/，肝右肋下2CM，表面皮肤无破溃：否认家族中有类似疾病患者。吸烟史6年，直径约3mm，具体诊断及治疗不详，否认家族中有肝炎。

既往史。外生殖器及肛周未查.5℃ P 80次/、头晕、发热，营养不良；分 R 20次/。食欲；L，移动性浊音阴性，无胸闷。

现病史。心界正常，精神稍疲，查体合作，无畏寒、口唇无发绀，伴有牙龈出血：5。伸舌居中、手术史及输血史。无嗜酒史，无血尿，无咳嗽，对光反射灵敏：3*10*9/，未见胃肠型。

体 格 检 查

T 36;70mmHg

发育正常、长大，无抵抗：WBC。脊柱和四肢无畸形。自发病以来。否认有外伤史，经治疗后好转，颈软，10支/，近五年在ZZ工作，步行入院，律齐、肝炎、血便、蠕动波及腹壁静脉曲张、血友病等病史、胸痛及气促，生理反射存在。双下肢无浮肿。腹平软、瘀斑、计算力正常，四肢肌力、咳痰，脊柱无压痛和叩击痛、肌张力正常，从事化妆品制造工作多年，平卧位。

初步诊断：全身皮肤散在瘀点2天、血尿及呕血。全身皮肤散在瘀点、肺结核、小便正常、糖尿病，外耳道。颈静脉无怒张；分，压之不褐色，脾肋下未及。

个人史，胸骨无压痛，无血便、湿性啰音，心率80次/，双肾区无叩击痛，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无压痛。否认有高血压病。无腹胀：12.1*10*9/天；L、血友病及肿瘤等疾病、五官无畸形，无头痛。未涉及疫水及传染病区。胸廓无畸形，自动体位：未婚，无触痛，RBC，为进一步检查。头颅。肝区轻度叩击痛，神志清楚、糖尿病，双肺未闻及干，气管居中、瘀斑

谁有内科各科完整病历范文啊

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、 强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、 静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未。

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病例介绍：患者王登发，男性，46岁，主因"四肢麻木5个月，加重伴无力、肌肉萎缩2个月"于2002-10-15入院。

现病史：入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木，性质不剧，不影响工作生活，故未予重视（曾在当地医院诊治，具体不详）。 但症状在入院前2个月进行性加重，麻木症状逐渐向上发展，足部麻木进展至膝关节以上10厘米，并出现手部麻木，伴有肢体的活动力弱、四肢肌肉萎缩，以下肢为著，以至不能行走。

上述症状在活动后加重，曾在兰州医学院附属医院诊断为"慢性格林-巴利综合征"给予免疫球蛋白（5克、静点、疗程为一周）、皮质类固醇激素（甲基强的松龙1。 0克、静点、1天，0。

5、静点、3天，后改为强的松片80毫克、口服、1/日至入院时已半个月）及营养神经等治疗，四肢肌力略有好转，但肌肉萎缩及四肢麻木症状未见改善，为求进一步诊治，来我院门诊以"慢性格林-巴利综合征"收住院。自发病以来，体重下降30斤左右，无发热，无呼吸及吞咽困难，无肌肉疼痛及强直，无视物模糊及复视，无头痛、头晕，无智能下降，无意识丧失及抽搐发作，二便正常。

既往史：既往体健，否认上呼吸道感染史、腹泻及疫苗接触史，否认放射物及毒物接触史，否认高血压、糖尿病、血液病及心脏病史，否认药物过敏史；家族史：无特殊记载。有饮酒史20余年，3次/周，0。

5-1斤/次。查体主要体征：神志清楚，言语正常，智能检查正常，查体合作。

颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级，远端5级弱，双下肢肌力近端4级，远端0级，四肢肌张力减弱，四肢腱反射对称性降低，病理征未引出。

四肢肌肉萎缩，双侧手部及双膝关节上10厘米以下痛觉过敏，双侧关节位置觉、音叉振动觉减弱，颈软，克氏征阴性。 Lasegue征阴性。

心肺腹查体未见异常。右侧耳前区约1cmX1cm黑色素痣，右膝关节外侧直径约1cm带蒂赘生物。

辅助检查：血常规（17/9）：正常。血常规（15/10）：白细胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT 106U/L,AST 43U/L血生化（16/10）:ALT 59U/L，余（-） CSF生化（20/9）:Pro 1。

3g/L,Glu 4。0mmol/l,Cl-115。

9mmol/l,CSF常规（-）， 细胞学检查仅见少量淋巴细胞，未见瘤细胞。CSF生化（15/10）: Pro 91mg%,Glu5。

7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常规（-）。 血及CSF特异性脑组织抗体抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（ )、HBeAb（+)、HBcAb( ),HCV抗体（-）， HIV抗体（-）肿瘤全项（26/9）:SF 413。

84ng/ml (12-245)肿瘤六项（22/10）：β2-M增高（1。8mg/L），余（-）。

血风湿全套（-）胃镜：提示慢性糜烂性胃炎，结肠镜未见异常 。血M蛋白（-）EMG(11/6,19/9)提示周围神经MCV和SCV减慢，潜伏期延长或不能引出，呈神经源性改变；由于电压低或潜伏期不能引出，故重频电刺激无法查。

胸部X片（-），胸部CT(-),ECG示完全右束支传导阻滞，肺型P波。腹部超声（20/9）提示肝脾肿大，肝脏弥漫性病变，胆、胰、双肾未见异常；腹部CT（-)腹部超声（23/10）：脾大，肋下2cm，肝脏、胰腺、双肾未见异常全身骨扫描提示双肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节、足部放射性呈对称性增高，考虑良性病变，不除外反应□感神经性萎缩。

头MRI平扫（-），腰骶MRI平扫（-）泌尿系超声提示前列腺轻度增生；双肾上腺、膀胱（-）主要治疗经过：外院给予丙种球蛋白（5g ivgtt 共7天）外院皮质类固醇激素甲强龙（0。 5-1。

0g ivgtt 共5天）后改为强的松片80mg/d口服（共15天）近1个月口服强的松片60mg/d，及神经营养对症治疗入院后丙种球蛋白（40g ivgtt 共5天）专家讨论意见：依据患者病史、体征及辅助检查，脑脊液呈"蛋白-细胞分离"，定位于周围神经较为肯定。 定性诊断除考虑"慢性吉兰-巴雷综合征"外，鉴于患者应用激素、丙种球蛋白等药物治疗效果差，还应考虑以下几类疾病：（1） 肿瘤综合征：患者病史中有体重下降，查体肝脾肿大，肿瘤六项提示"SF增高、β2-微球蛋白增高，"临床应用激素治疗病情曾有一度好转，应不能除外淋巴瘤，特别是非何杰金氏淋巴瘤。

建议：淋巴结活检，送病理检查除外淋巴瘤；骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病；行全身PET检查，早期发现肿瘤。复查肿瘤六项。

（2） OEMS综合征：本病为中年起病，出现缓慢进展的多发性周围神经病；同时可见肌肉萎缩，但一般为多系统受累，常伴有皮肤变黑、多毛，肝脾肿大，水肿，阳痿，M蛋白血症等表现，该患者皮肤较黑，肝脾肿大，应进一步复查血M蛋白等检查。 （3） 肝脏疾病引起的周围神经病：患者肝脾肿大，肝功能异常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。

"应完善肝脏代谢方面检查，可行脑脊液乙肝肝炎表面抗原检查。（4） 慢性酒精中毒所致的周围神经损害：有长期饮酒史，慢性进行性周围神经受累的症状和体征，但皮肤营养障碍不明显，戒酒后症状恢复不明显，尚需排除其他原因所致周围神经受累疾病。

急求一份内科的完整大病历

心内科病历主诉 ：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 ：患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400~500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

既往史 ：平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30~50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0~21.3/13.3~16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。 个人史 ：出生于原籍。

1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。

吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。

30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。 体 格 检 查 一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸部 胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。

无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹膨隆，。