我想找一份口腔的护理病历书写范文

您好~！口腔护理人员是没有资格写病理的 只有写护理记录 病理只有有口腔医师资格的医生才能写的 下面有几点是口腔护理的操作流程 希望对你有帮助~！ 1、将用物携至病员床旁，向病员解释，以取得合作。

2、协助病员侧卧或头偏向一侧（面向操作者）。取毛巾颌下及枕上，置弯盘于口角旁。

3、观察口腔有无出血、溃疡等现象，口唇有干裂时先予以湿润。 4、如有活动性假牙帮助病员取下，用冷水冲刷干净，暂时不用的可浸于清水中保存。

5、擦净口唇，嘱病员咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弯血管钳夹漱口液棉球擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。按顺序由内洗向门齿。

同法洗外侧面。 6、嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部。

以同法擦洗右侧。 7、擦洗硬颚部（横向擦，勿触咽部，以免引起恶心）。

擦洗完毕，擦洗舌面（纵向擦）、舌下等口腔粘膜。 8、擦洗完毕，帮助病员用吸水管吸漱口水漱口。

9、口腔粘膜有溃疡者，可涂1%甲紫或散布冰硼散，取下毛巾，擦干面部，口唇干燥者可涂石蜡油。 10、整理用物，清洁后消毒。

病历范文

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

（一）皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

[内科护理论文]具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题--处理--效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。8、病情变化时，按问题重要性调整书……。

直肠癌术后化疗病历范文

直肠癌术后化疗病历范文： 1、病历记录 患者年龄：47岁 性别：女 主拆：下腹胀痛，便中带血1个月 现病史：患者个月前无明显谢罪出现下腹腹痛，大全习惯改变，便前肛门胀感，大便变细、不成开，便中带血，无脓血便，排便时无疼痛，排便后肛门长胀，无里急后重感。

患者曾在当地就诊，诊断为“肠炎”，给予搞炎治疗（具体用药不详），无效，到矿务局医院医院行结肠镜，报告：“直肠癌”，未做治疗。近来患者腹部腹痛、便中带血症状加重，为治疗来我院就诊。

门诊以“直肠癌”收入院。自发病以来患者无发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、血尿。

既往史：既往患胃炎3年。无药物过敏史。

否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核病史。

无手术、外伤、输血、中毒及药物过敏史。 2、手术记录 手术名称：直肠癌根治术 手术经过（术中出现的情况及处理） 麻醉成功后取结石位，常规消毒铺无菌巾，贴切口保护膜，取下腹部正中切口左侧绕脐，长约20厘米，逐层切开皮肤，破下组织到腹腔，见腹腔有腹水；探查见：肝脏无异常，胆囊未触及结石，无张力；脾脏无异常，双侧结肠旁沟无异常，腹主动脉旁及肠系膜下埃及未触及肿大淋巴结，肿瘤位于腹膜返折处，决定行直肠癌腹会阴根治术。

保护切口中，上自动牵开器，于乙状结肠中下段拟切除处布带结扎肠管，剪开拟切除乙状结肠系膜，途中双重结扎直肠上血管，沿骶前间隙向下游离直肠至尾骨，钝性加锐性离断左侧直肠侧韧带，遇血管予以电凝止血，未发现有肿大淋巴结，同法离断右侧直肠侧韧带，双侧分别接近肛提肌，沿直肠阴道间隙向下游离，过程中保护两侧输尿管及髂血管。 于乙状结肠拟切除处切断结肠，于肿瘤下2cm处切断直肠，用吻合器于结肠远端和直肠近端行断端吻合，关闭盆底腹膜，逐层缝合腹部及会阴切口。

清点器械物品无误，手术顺利，术中出血500ml。未输血，切除标本送病理检查。

3、病理报告 病理诊断： （直肠）腺癌，中分化，侵犯肠壁全层。 癌肿溃疡型，大小3*3cm 标本上下切缘（分距癌9cm及0。

2cm）均未见癌累及。 另送上下切缘未见癌累及。

免疫组化结果： AE1/AE3（+)、EMA（-)、MDR（+)、GST-Pai、ToPoII（-)、PCNA(++) 。

肿瘤病例讨论,急~~~~~~~~~~~~~~~

1临床诊断：胃癌并肝、肺、锁骨上淋巴结多发转移病理诊断：胃腺癌，肝、肺转移瘤，肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边多发淋巴结转移，卵巢种植（库肯勃瘤，Krukenbergtumor）死亡原因：你没提到2恶性，多发脏器、淋巴结转移，恶病质，腹水。

基本上你提到的大多数症状都可以作为判断理由3你自己基本描述到了4肿瘤转移方式有血行转移、淋巴转移、直接侵犯、种植转移本例患者肝肺多发转移为血行转移，腹膜后、腹腔、纵隔等处淋巴结肿大是为淋巴道转移，卵巢病变为种植转移，直接侵入黏膜下、肌层、浆膜层，再向外可直接侵犯周围组织、器官。