住院病历书写（胆囊炎）

主诉：右上腹痛1天伴呕吐

现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。

患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。

专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。

初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石

胆囊结石患者的护理查房怎么写

第一节 入院记录示例： 温州医学院附属第一医院 住院病历（一） 病区 十四 床号 * * 住院号 * * * * * *入 院 记 录 姓 名： * * * 单位或住址：温州市* * 街 * *号性 别： 男 邮政编码： 325000 年 龄： 63岁 身份证号： * * * 婚 姻： 已 联系人与电话：* * * * * * 民 族： 汉 入院日期：2004.4.26 出生地： 温州 记录日期：2004.4.26 职 业： 退休电工 病史陈述者：患者本人主 诉：反复上腹痛20年，加重2月。现病史：1983年冬开始出现上腹部正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2—3周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1999年起上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。2003年11月在* *医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛无规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食。腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗、呕血，经用安络血后次日粪色转黄。有高血压病史一年，最高血压160/100mmHg，服用硝苯啶，维持血压在正常范围。无心悸晕厥，下肢浮肿。发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，小便清长，体重无明显减轻。

温州医学院附属第一医院 住院病历（二） 姓名 * * * 病区 十四 床号 * * 住院号 * * * * * *既往史： 一般健康状况：良好 □ 一般√ 较差□ 肺结核 无 √ 有 □ 时间： 年 肝炎 无 √ 有 □ 时间： 年高血压 无 □ 有 √ 时间： 1 年 糖尿病 无 √ 有 □ 时间： 年心脏病 无 √ 有 □ 时间： 年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。 药物过敏：无 √ 有 □ 名称： 其他过敏： 无 √ 有 □ 名称： 长期用药：无 □ 有 √ 名称：丙胺太林 时间20年 成瘾药物：无 √有 □ 名称： 时间输血史： 无 √ 有 □外伤： 无 √ 有 □ 部位： 手术史：无 √ 有 □ 手术名称： 系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。个人史：出生地 温州 生长史 高中 居住较长的地区 温州 时间 58 年 有无疫区居留史：无 √ 有 □ 地区 冶 游 史：无 √ 有 □ 饮酒习惯：无 √ 有 □ 酒类： 每天 ml 已饮 年 已、未戒 年 吸烟习惯：无 □ 有 √ 种类： 每天 10 支 已吸 20 年 已√、未戒 10 年 从事工种： 电工 毒物及放射性物质接触史：无 √ 有 □ 名称：婚育史： 结婚：否 □ 是 √ 结婚年龄 26 岁 配偶健康状况：健康 □ 疾病 √ 病名：风湿性关节炎 子女：无 □ 有 √ 育： 子 1 女 健康状况：健康 √ 疾病 □ 病名： 月经生育史（经量、性质、痛经、白带）：家族史： 家族中有无类似疾病患者：无 √ 有 □ 与患者关系： 父：健康 □ 疾病 √ 病名： 高血压病 已故 √ 死因 不详 母：健康 √ 疾病 □ 病名： 已故 √ 死因 不详 兄弟姐妹健康状况： 弟弟有高血压 遗传倾向的疾病：无 □ 有 √ 高血压√ 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 精神病 有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。

荨麻疹的病历范文

慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合 面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。 三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根 根管外漏 探不通 叩（-） 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0。 5*0。

5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛1小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上1牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

住院病历范文200一400字

一、 病例范文

患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2~3次，多在秋末冬初时。（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。