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    产科病历书写范文

    主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

    现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。

    4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。

    今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。

    停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。

    停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

    大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

    过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

    系统回顾 五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

    循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

    血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

    神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

    外伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无 个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。

    否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

    月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。

    28~30 婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

    家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。

    兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

    体格检查 一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

    皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

    头部 头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。 眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如, 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良 好。

    耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。 鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

    口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。

    口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大,无脓性分泌物。

    咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

    颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏 动,甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩 张血管。

    双乳对称,未见异常。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

    触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

    听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

    触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊:左、右心界正常,如右表。

    锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦 音。

    腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。 触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

    叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。 听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

    外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

    脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。

    二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、。

    求一妇产科大病例 范文

    姓 名:苟天红 职 业:其他

    年 龄:20岁 婚 姻:已婚

    性 别:女 入院日期:2010/6/11/ 09:35

    民 族:汉族 采史日期:2010/6/11 09:40

    籍 贯:重庆 供 史 者:孕妇本人(可靠)

    住 址:铜梁旧县长武二队

    主 诉停经39+4周,见红5+小时。

    现 病 史 LMP 09-09-07,EDC 2010-06-14。停经1+月自查尿HCG阳性,孕10周有少许阴道出血,量少。27周有感冒自服感冒药(具体不祥)孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。孕4月余始觉胎动至今。孕期经过尚顺利,无阴道流液、出血,无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适,无双下肢水肿。未定期作产检。近2天有不规律腹胀,今日来院住院”。

    孕期精神食欲可,二便正常,体重增加23kg。

    月 经 史 13岁5/28-30天,量中,无痛经,平素白带多,有异味。

    婚 育 史 20岁结婚,丈夫体健。G1P0,.

    既 往 史 否认肝炎、结核病史,否认高血压、糖尿病、冠心病等病史,否认外伤、输血史,否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。

    个 人 史 出生于重庆,现居住于重庆,否认疫区疫水接触史,否认毒物接触史,无大量吸烟饮酒等不良嗜好。

    家 族 史 父母体健,否认家族中遗传病史。

    体 格 检 查

    T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg

    发育正常,营养中等,步入病房,,神清,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏,球结膜无水肿;口唇无紫绀。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,双肺呼吸动度佳;双肺呼吸音清晰,未闻干湿罗音;心界不大,心率82次/分,律齐有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆,右下腹一斜形疤痕约6cm,全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未触及肿大,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。双下肢浅静脉无曲张,双下肢无水肿,外阴浅静脉无曲张。生理反射存在,未引出病理反射征。

    产 科 检 查

    宫高32cm,腹围94cm,胎心140次/分,先露头,胎方位LO,骨盆外测量25-27-19-9cm,阴查:未做。胎儿体重估计3200g。

    辅 助 检 查

    B超(2010/6/11我院):宫内单活胎,头位,胎盘成熟度3级。

    诊疗计划: 入院诊断:

    1、产科护理常规 妊娠39+4周G1P0LO临产

    2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查

    3、注意观察注意胎心及产兆

    妇产科病例分析题-求妇产科病例分析答案病例分析1.某孕妇,32岁,孕

    一1.进入第二产程,头高,宫缩乏力 2.缩宫素静脉点滴,严密观察产程 3.(1)疼痛:嘱病人树立坚强的信念,高之病人即将为人母的喜悦,分散病人的注意力,减轻疼痛 (2)紧张恐惧:分娩的恐惧紧张心理,每个产妇都有,关心体贴病人,高之病人有医护人员一直在你身边陪伴你,让她消除这种心理 二1.(1)阴道流血:定时按压宫底,观察阴道流血情况,做好记录,(2)尿:严密观察尿色,尿量,做好记录,嘱病人喝红糖水,增加营养 三1.考虑宫缩乏力,子宫复旧不全,应使用缩宫素加地塞米松 (1)失血:严密观察阴道流血情况,监测生命体症,注意保暖 (2)恐惧:流血过多,病人会产生不详的预兆,关心体贴病人,使得病人消除这种心理。

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