出院记录的示例

入院日期：2011.02.22

出院日期：2011.03.04

住院天数：10天

入院诊断：

先天性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能IV级

2.风湿活跃

患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min，律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。

住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。

出院诊断：1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能Ⅲ级

2.风湿活跃

出院医嘱：1.全体1个月。

2.避免体力劳动。

3.避免感冒，限制钠盐摄入。

4.出院带药：地高辛0.25mg p.d*7;

维生素B1 10mg t.i.d*30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d*30

肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;

5.定期复查。（一个月后或病情变化）

医师签名：***

脑梗塞出院小结,中风吃什么好

你好，脑血栓是可以治愈的。

脑血栓是在脑动脉硬化，板块化条件下，血液流通变慢，血压偏低，{$血液的有形成分{$附着在$}动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓，脑梗死，发作叫中风。专家建议在无副作用的情况下溶栓治疗。

我爸脑血栓用偏方的效果还是可以的，副作用大。 后来医院一个老同学说，日本的纳豆溶栓功效很好，纳豆发酵后提取高纯度的纳豆激酶，天然制剂，无副作用，长达12个小时持续溶栓，日本的溶栓新疗法，中国农科院也有引进纳豆工艺到国内，推荐中农的纳豆激酶，这个实体店有售的。

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脑梗塞出院后护士的个案反思

护理评价

1患者能够适应生活依赖他人照顾的状态和接受医护人员的护理，能采取改变后的沟通方式进行有效的沟通，情绪稳定，生活需要得到满足，舒适感增强

2能按计划坚持进行语言和肢体功能的恢复训练，掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，生活日常活动能力逐渐增强

3病人和照顾者能够叙述引起外伤，压疮，误吸，肢体失用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护理措施，未发生各种并发症

体会

此次的个案护理，可以说是把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗死患者进行从入院至出院的整个护理过程，其中不仅包括对患者的生理护理，而且还从心理和社会支持系统等各个方面对患者进 行整体护理，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助