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    遗传性多发脑梗死性痴呆的典型病例有哪些

    脑部图中国首次报道了第一个CADASIL家系,先证者为一女性,38岁。

    主因“右侧偏瘫、记忆力下降2年余”,以“脑病变性质待查”,于1999年4月12日收入北京宣武医院。患者于2年前无明显诱因出现说话不利,右侧肢体无力,无头痛头晕,无发热。

    当地医院检查,四肢腱反射增强,双侧病理反射阳性,右侧肢体肌力较左侧稍减弱。头颅CT示脑白质病quot,按“脑梗塞”治疗,1个月后症状有所好转,自觉记忆力减退。

    患者既往体健,无高血压、糖尿病和高血脂史。查体示:记忆力正常,计算力略差。

    眼球运动正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无眼震。伸舌稍右偏,示齿居中。

    右上、下肢肌力为5度弱,四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征及PusseP征阳性,双侧Babinski征阴性,双侧踝震挛阳性。四肢肌力、肌张力正常,双侧感觉正常,共济运动准。

    辅助检查中,血脂全项、肝肾功能、血糖、血尿常规等均正常。三角肌处皮肤活体检查发现小血管管壁增厚,管腔变窄,血管中层玻璃样变。

    发现患者及其姐姐(未发病者)NOTCH3基因第4外显子有突变。影像学检查示:患者姐弟的CT均可见,但当地的CT显示欠清楚。

    患者的头颅CT可见多发白质变性;MRI清晰可见多发白质变性及小梗死病灶,病灶大小不一,均呈长T1、长T2信号,病灶累及双侧半球、脑室周围、脑干、桥脑,小脑未见病灶;梗死灶分布在底节区,MRA(血管的磁共振影像)显示颅内血管正常。脑部图该患者家系中,其父43岁死于脑卒中,生前无高血压、糖尿病等动脉硬化因素。

    患者的2个姐姐和1个弟弟均以脑卒中发病,有不同程度的智力障碍,最后均呈去皮层状态死亡。患者姐弟4人发病年龄分别为29、31、37、31岁,患者2个姐姐和1个弟弟死亡年龄分别为35、39、32岁。

    患者的1个姐姐死后在当地医院进行脑部尸体解剖,颅内小血管明显玻璃样变,因对本病不认识,因而未做有关CADASIL的特殊检查。患者以记忆力下降、卒中样发作为主要临床表现。

    姐弟4人均无高血压、糖尿病史。患者姐弟CT均有多发的病灶,患者本人的MRI可见多发白质病灶及梗死灶,累及两侧半球皮层下白质及脑室周围、基底节、桥脑白质,小脑未见病灶。

    患者皮肤活检可见皮肤小血管玻璃样变。患者及其一姐(未发病)的基因NOTCH3突变。

    预后:CADASIL预后较差,病情呈进行性发展。治疗:尚无特殊治疗方法。

    使用北京市东城区朝阳门医院研制的中成药“救脑益智胶囊”治疗能够起到①延缓病情发展;②稳定病情、抑制发展;③改善症状的作用。

    儿科大病历范文

    入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族 汉亲属姓名 儿母吕一敏住址 上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00病史记录日期 1991—12—6 9:40病史陈述者 儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

    现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。

    12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。

    12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。

    病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

    无呕吐,腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。

    于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

    喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

    间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

    生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。

    传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。

    外伤手术史 无外伤手术史。预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。

    家族史父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

    家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。

    ,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。

    一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

    淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0*2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

    眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。

    巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

    鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。

    咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

    胸部胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

    触诊:哭时语颤两侧略增强。叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

    听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

    触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

    听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

    腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。

    肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

    叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

    听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

    脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

    四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

    神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规:Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

    大便常规:黄色软便,镜检阴性。尿常规:蛋白阴性,WBC 2~3/HP。

    X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺。

    病历范文

    病人资料

    王某,女性,29岁,财务主管。

    关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。

    病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。

    既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。

    生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。

    心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑影响外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。

    身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发现。

    辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。

    诊断:系统性红斑狼疮。

    目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。

    护理诊断和护理目标

    (一)皮肤完整性受损

    与皮肤炎性反应有关。

    1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

    预期目标 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。

    (二)疼痛

    与关节炎症反应有关

    1诊断依据

    主观资料:腕膝关节疼痛。

    客观资料:腕膝关节压痛。

    预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

    ( 三)知识缺乏

    与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

    1诊断依据

    主观资料:希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。

    客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。

    预期目标 病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。

    护理措施

    对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。

    2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。

    关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

    2协助病人维持正确的体位和姿势。

    知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

    2知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

    4告知治疗方案,激素的不良反应和观察方法,鼓励坚持长期服用。

    护理评价

    病人面部皮疹范围缩小,无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。

    (护理措施可以按着课本往下写分成一般护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这就是论文的模式

    儿科大病历范文

    入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

    现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。

    12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。

    12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。

    病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

    无呕吐,腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产。

    于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

    喂养史 母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

    间断服过钙粉,未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

    生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。

    传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。

    外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。

    家族史 父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。 家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

    家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。

    ,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。

    一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。 皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

    淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0*2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

    眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。

    巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

    鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。

    咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。 颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

    胸部 胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

    触诊:哭时语颤两侧略增强。 叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。

    听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。 心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

    触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。 叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

    听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

    腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。 触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。

    肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

    叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

    听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。

    脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

    四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

    神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规:Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

    大便常规:黄色软便,镜检阴性。 尿常规:蛋白阴性,WBC 2~3/HP。

    X线胸片:双肺野中下部小斑。

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