个案护理记录怎么写

（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料（ 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。

病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4。

出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结（ （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。

三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。

由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。

因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

护理案例分析的模板

案例分析 案例1：提高护理人员素质的计划步骤（第三章 第一节 计划概述） 某医院要求提高护理人员素质以提高护理质量。

护理部立即召开工作会议传达医院工作部署，进行一系列计划步骤：①分析形式发现哪些问题？②确定目标是什么？③评估资源包括临床工作量、护士数量、科主任的态度。④就护士学习的方式、时间、内容进行拟定备选方案。

⑤比较方案对以上方案利弊及可行性充分讨论进行比较。⑥根据评价，选择满意的方案。

⑦制定辅助计划包括师资、教材、活动、训练内容计划。⑧编制预算如教师、教室、教材和教具等做出预算。

问 题： 1.你认为上述计划是否可行？为什么？ 2.请评价护士培训计划的效果，并阐述理由。 案例2：合理安排时间（第三章 第三节 时间管理） 张玲，是某医院内科一组病房护士长，护理本科毕业生，工作四年就应聘到内科一组担任病房护士长工作。

她每天工作非常努力，特别辛苦，时而帮助主班护士处理医嘱，时而帮助治疗护士静脉输液，或者去修理病房里掉下来的窗帘，看着她忙碌的身影，病房内的护士们批评张玲是一名不称职的护士长。这是为什么，那么张护士长 应如何安排工作时间，做一名合格的护士长。

问 题： 1.为什么护士长那么辛苦护士们还认为她不称职？ 2.张护士长应如何安排自己的时间？ 案例3：护理队伍中的学习型组织（第四章 第一节组织概述） 护士小王调入医院护理部担任在职护理教育干事，小王十分珍惜这次机会，决心作出好的成绩来。她认为护理技能是十分重要的，所以组织了一次全院的护理操作比赛。

之后她准备开展全院的不同年龄阶段的护士理论考试，提高护理人员的理论水平。她的做法受到了一些护士的批评，认为这种方法不适应现代护理发展的需要，护理人员想学一些新的护理知识而不是考试加比赛，并希望小王在组 织开展一些活动前先征求广大护士的意见，搞一些大家 都感兴趣的活动。

这件事情令小王很苦闷。 问 题： 1.请问小王的做法是否正确？她应该如何改善自己的工作？ 2.一个学习型组织的主要任务是什么？ 案例4：护理质量控制小组的形成（第三章第三节组织的变革与发展） 护理部对于“临床护理质量工作”十分重视。

为了落实质量控制工作，护理部对“质量控制小组”进行了两次重组。第一次“护理质量控制小组”是由护理部副主任和内外科科护士长及几位年资高的老护士组成，他们工作认真，控制严格，护理部对她们评价很高，但是护士群体对她们表现出不友善不支持。

护理部进行讨论后决定改组“质量控制小组”，由护理部负主任、护士长代表、年轻护士代 表组成，护士群体表现出对她们工作的扶持和友善，但护理部领导对她们的工作效果表示出担心。 问 题： 1.请学生分组进行角色扮演，体会哪一种方式比较容易被学生自己接受？ 2.请学生分析组织变革时有哪些动力和哪些阻力？。

怎么写外科护理记录单啊

一般护理记录单书写标准 （1）书写要求：①用蓝黑墨水笔记录，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨。

②在书写中若出现错字，应在错字上用双线标识后在其后方书写正确的，并在其右上方签全名及时间。 不得采用刀刮、粘贴、涂黑等方法抹去原来的字迹，必须保留原来的记录清晰可辨。

1页之内修改超过5次，须重抄并保留原始记录。 （2）记录格式：①眉栏项目要填写齐全。

②记录日期时间独占1行，年、月、日之间加“、”。③记录内容另起1行，首行空2格。

（3）记录内容及要求：①记录内容包括：入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；死亡记录；手术和特殊检查病人要有手术前后和检查前后记录；转科时要有转出转入记录。 ②首次护理记录由当班护士完成，记录内容包括主诉、诊断、入院时间、生命体征、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

③住院期间的病情观察记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。④病情记录应体现专科特点，特殊用药、特殊检查、特殊治疗护理措施要记录，写明采取此项措施的原因、用法、观察要点和评价等。

⑤住院期间病人病情出现危重情况时，转记危重患者护理记录单，并在一般患者护理记录单上注明。如：患者病情危重，上午8∶00医嘱下病危（或入监护室加强护理），护理记录内容转至危重患者护理记录单。

⑥患者出院时，及时写出院记录，写出院指导，注意体现个体特异性。 （4）记录时间要求：根据患者病情决定记录频次，一般情况下每周至少记录10次，手术病人手术当天要有术后情况记录，术后前3天每班至少记录10次，病情变化时随时记录。

（5）签名及修改：①护理记录必须有执业资格的护理人员签署全名。②上级护理人员应当对下级护理人员书写的护理记录进行审阅，见习期护士，无执业资格护士及实习、进修护士书写的记录应当经上级护理人员审阅修改并签名（分子分母同在），上级护理人员修改记录及签名用红笔。

③本页记录完毕，签名可在记录内容末行（右下角）空白处。④患者出院后，护士长对每份病历在首页右下方签名负责。

危重患者记录单书写标准 （1）记录要求：①医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。②日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。

（2）记录内容：①入量：a。每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

b。准确记录相应时间液体及血液输入量。

②出量：以毫升为单位准确记录出量，包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。还需将颜色、性质记录在病情栏内。

③生命体征：a。详细记录生命体征，记录时间具体到分钟。

b。一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无变化时至少每日测4次。

④病情观察记录：a。客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果。

b。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等（引流液的量、性质、颜色）。

c。危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。

（3）小结要求：①根据班次情况每班小结出入量，大夜班24小时总结1次（上午7∶00）并记录在体温单的相应栏内，②病情需要时将24小时T、P、R、BP波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内最高值和最低值）。 ③各班小结和24小时总结的出入量数字下用双红线标识。

外科的案例

1.有水钠代谢紊乱{等渗性缺水（轻度）}，依据：主诉吐泻三天，失液较多，故见厌食，口渴，无力，小便少，皮肤弹性差，精神不振，不过回答问题准确无意识问题，BP100/25mmHg，无血容量不足征象，考虑轻度缺水，而血NA143mmol/L 故考虑等渗性。

血钾略有偏低（考虑到患者上吐下泻失液失钾，略有偏低可以理解）。代谢性酸中毒（中度） 依据：症见疲乏无力，头晕，呼吸深快，面潮红，辅助检查：Lco2cp=12mmol/L （正常值：23-31mmol/L）。

2. 诊断：1腹泻 2代谢性酸中毒（中度） 护理：常规护理，2级；休息，多喝水，监测小便量，监测并复查电解质等 3.补液时需注意：水盐电解质与酸碱平衡失调要果断纠正，但不可操之过急！酸碱平衡失调可在12-36h内逐步纠正，缺水可在3-4天纠正。 对于等渗性缺水，需补液补钠，目前都是采用平衡液补液，其优点：是等渗质溶液，补液的时候同时可纠正代酸中毒。

目前有两种平衡液可选：1.86%乳酸钠1份+林格氏液2份（肝功不全者不可用） 或 1.25%碳酸氢钠液1份+林格氏液2份 补液量计算： 当天补液量=生理需要量+1/2累计损失量+继续损失量 生理需要量成人为2000-2500ml ， 累计损失量：轻度脱水，一般估算体液丧失约占体重的2%-4% 以3%算吧，体重80kg，则损失量为2400ml 继续损失量： 一般当天补前一天的额外损失量，如果前一天损失不详，可用生理需要量的20%估算，故量为：400-500ml。 计算可知：24小时需要液体总量为：2000-2500+1200+400-500=3600-4200ml 故24小时补液计划出来了：采用平衡液1.86%乳酸钠1份+林格氏液2份 比例（肝功不全者不可用） 或 1.25%碳酸氢钠液1份+林格氏液2份 比例 选一种，配液3600-4200ml。

具体方法：前8h快速输入总量的1/2，后16h缓慢输入剩余量，并严密观察，必要时对速度及输入内容进行调整！。

外科护理记录如何写

你是说病人入院首程吗？首先写患者的既往使，没有的就不写，然后是主诉，诊断，入院时间，生命体征，患者意识，主诉，阳性体征，辅助检查，入院处理及护理措施，心里疏导，入院宣教。

例，患者既往有高血压病史1年，现因车祸伤后头痛，头晕并头部流血半小时来诊，门诊以脑外伤反应，头皮裂伤于8AM收入院，立即通知医生T、P、R、BP 神志清，精神差，头痛、头晕，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3CM，对光反应均灵敏，颞部见长约5.0CM皮肤挫裂伤，出血活跃，四肢活动正常，颅脑 CT未见明显异常，入院立即给予清创缝合术，术后卧床休息，指导流质饮食，遵医嘱输液应用抗感染，营养脑神经等药物治疗，注射 TAT，心理疏导，消除患者及家属恐惧心理，血压偏高，嘱保持病室安静，介绍住院须知及疾病相关知识。

不同的疾病都有不同的专科特点，只要体现出专科特点就行

普外科的个人护理工作小结怎么写

普外科护士工作总结

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个人工作总结

在即将过去的一年里，在科主任及护士长的领导下，认真学习“三个代表”重要思想，坚持科学发展观，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了布置的各项护理工作任务，熟练地掌握了各项临床操作技能。在医院等级评审工作中，积极配合科室工作，贡献自己的绵薄之力。

现将工作情况总结如下：

一、尽职尽责，做好护理工作。在日常工作中，我礼貌待患、态度和蔼。严格遵守医德规范和操作规程，认真书写护理记录，做好自己的本职工作。做到态度好、话语亲、动作柔，耐心回答病人及其家属关于病情的咨询及护理注意事项，受到病人及其家属的好评。在担任科室护理质控组长期间，能积极配合护士长的工作，与质控小组成员一起较好的完成了安排的各项护理工作。

二、发挥作用，做好帮带工作。对于病人来说，护理工作不是一个护士能够主管负责的，而是一个需要团队轮值配合的工作。自己能主动搞好帮带工作，为年轻护士耐心讲解业务技术等方面的知识，指导落实护理措施，帮助年轻护士尽快成长，在日常工作及生活中，与同事关系融洽，做到互帮互助，团结友爱。

三、不断学习，提高思想业务水平。

在即将过去的一年里，我能够认真学习党的方针路线政策，学习上级的各项指示精神和规章制度，通过学习，提高了自己的政治理论

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水平，进一步端正了服务态度，增强了做好本职工作、自觉维护医院良好形象的积极性。在科主任及护士长的栽培下，积极向党组织靠拢，今年有幸成为预备党员，我感到非常的荣幸，在以后的工作中我会更加严格要求自己，同时，能积极主动地参加医院和科室组织的业务学习和技能培训，通过不停地学习新知识，更新自己的知识积累，较好地提高了自己的专业修养和业务能力。

在学习医德医风知识中，与科室其他两名同事有幸代表总支及科室参加医德医风知识竞赛，在活动中，受益良多，虽未取得名次，但对我而言，不仅提高了自己的知识面，也得到了一个很好的锻炼。

同时，我身上还存在一些不足之处有待改进。比如：在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理，容易情绪化。在工作上，有时存在着标准不高的现象，这都是我今后需要改进和提高的地方。

在即将过去的一年里，要再次感谢科主任及护士长给予的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足，在即将迎来的2013年，我会努力做好自己的本职工作，为科室的发展尽自己的一份力量。