工伤认定申请表样本

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认定申请书申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致**县（市）部门申请人（签字）：**20**年**月**日 纵横法律网 马晓明律师。

工伤认定申请书怎么写？

职工工伤认定申请书 申请人：***，性别，**年**月*日出生，民族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致**市劳动保险部门 申请人（签字）：**备注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：。

申请工伤认定应提交哪些材料？

工伤认定主要实行书面审查，因此工伤职工所在单位、职工个 人、工会组织申请工伤认定时，应当提交全面、真实的书面材料， 以便社会保险行政部门准确、及时地作出工伤认定。

根据《工伤保险条例》第十八条的规定，提出工伤认定需要提交以下材料：一是工伤认定申请表。 申请表是大多数申请都需要的基本材 料。

通过申请表，要使认定机构能够对所在单位、职工本人、工伤 事故或者职业病的现状和原因等基本事项有一个简明、清楚的了解。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职 工受伤害经过等基本情况。

二是与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材 料。 劳动合同是证明用人单位与职工之间存在劳动关系的有力凭 证。

在2007年《劳动合同法》实施后，劳动合同制度得到了强化 和规范。但在一部分私营企业、个体工商户中，不签订劳动合同的 现象仍然存在。

在此种情形下，有关单位或者个人需要提供能够证明事实劳动关系的材料，这些材料可以是工资报酬的领取证明、工 友同事的书面证明等。 三是医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴 定书）。

在进行工伤认定时，有关单位或者个人必须提供医疗机构的医疗诊断证明或者职业病诊断机构出具的职业病诊断证明，如职 业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。按照《职业病防治法》的 规定，职业病的诊断、鉴定已有一套严格程序，不必再进行调查核 实。

而普通事故伤害的医疗证明，在出具的程序环节上要求没有那 么严格，为了保证所提供的医疗诊断证明的真实性，《工伤保险条 例》第十九条规定，社会保险行政部门根据审核需要可以对事故伤 害进行调查核实。此外，医师在出具有关工伤的医疗证明文件时必 须签名，并对证明的真实性承担法律责任。

报工伤认定时需要什么材料

需提交材料：工伤认定申请表（人社局的网站一般有下载）、与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗诊断证明等。

申请工伤认定，公司需要在事故发生的一个月内申报。 如果公司不申请，则工伤职工或者其近亲属在一年内提出认定申请。

扩展资料： 单位和个人申请工伤鉴定须提供：工伤认定申请表；受伤害职工的身份证复印件；劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 1、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。

2、工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。

申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。 参考资料：百度百科-工伤认定程序 。

工伤认定需要哪些材料？

你好，1、向人力资源和社会保障局（原劳动局）申请工伤认定，公司需要在事故发生的一个月内申报，如果公司不申请，则工伤职工或者其近亲属在一年内提出认定申请。

需提交材料：工伤认定申请表（人社局的网站一般有下载）、与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗诊断证明等； 2、如果经过治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当申请劳动能力鉴定，向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请（一般设立在同级人力资源和社会保障局）； 3、根据不同的伤残等级，获得的补偿是不一样的。主要的补偿是：医疗费、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资、伙食补助费、护理费等。

4、如果你没有劳动合同及其他证明存在劳动关系的证据，无法申请工伤认定，可以先申请劳动仲裁确认你与用人单位之间存在劳动关系。经过劳动仲裁确认存在劳动关系后，再申请工伤认定。

工伤认定申请书怎么写？工伤认定申请书范文？

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**

20**年**月**日

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工伤认定需要什么材料？

用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向本区劳动保障行政部门申报。

用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。劳动者或者其亲属申请工伤认定，需要填写《工伤认定申请表》。

另外，还要提交下列材料：（一）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）证明材料，如《劳动合同书》复印件（二）医疗诊断证明或职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）。（三）伤者居民身份证或死者居民身份证；（四）见证人的证人证言（2人）和证人工作证复印件，证言需证人签名并按指模。

（五）伤者或死者家属委托律师或其他人代理申请工伤认定的还应提交1、 律师事务所函2、 伤者或死者家属的授权委托书3、 律师执业证复印件法律依据：《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一） 工伤认定申请表；（二） 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三） 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

工伤认定申请材料有哪些？ -

(1)单位法人执照或营业执照（复印件） （2）劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明； （3）受伤害职工身份证（复印件）及近期一寸免冠照片四张 （4）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） （5）工伤事故报告、证人证言 （6）因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院证明或判决书；（7）因公外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明申请认定因公死亡的，提交人民法院宣告死亡判决书 （8）由于机动车事故受伤害的，提交公安交通部门的责任认定或者相关处理证明； （9）属于因公、因战致残的转业、复员、退伍军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发证明； （10）由于抢险救灾等维护国家利益、公共利益受到伤害的，提交县级以上民政部门或者其他相关行政部门按规定出具的证明； （11）突发疾病死亡的，提交抢救治疗记录、病历和死亡证明； （12）其他相关证明材料。