健康人体格检查的病历书写

体 格 检 查

体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.

眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.

耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.

口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.

颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.

胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.

肺脏

视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.

触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.

叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.

听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.

触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.

叩：心浊音界如附表.

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分

周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音.

肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.

神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善，大家指出.

健康人体格检查的病历书写

体 格 检 查 体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房. 皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣. 淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大. 头部及器官 头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀. 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常. 耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常. 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血. 口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中. 颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中. 胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整. 肺脏 视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称. 触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感. 叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm. 听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音. 心脏 视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm. 触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动. 叩：心浊音界如附表. 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线距前正中线9cm. 听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音. 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分 周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音. 腹部 视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波. 触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块. 叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛. 听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音. 肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常. 脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿. 神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.写这么多不容易啊.累.如有不完善，大家指出.。

怎样写大病历的体格检查？ -

p体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。

对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。

pp其具体内容如下：p 生命体征p体温（T）（℃）、脉率（P）（次min）、呼吸频率（R）（次min）、血压（BP）(mmHg )。p 一般情况p发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），检查能否合作。

p 皮肤及粘膜p颜色（潮红、 发绀、苍白、 黄染、 色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点、 紫癜、皮下结节或肿块、 蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。p 淋巴结p全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、 压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等）。

pp淋巴结主要有：耳前、耳后、乳突、枕骨下、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝等淋巴结。p 头部及其器官p(1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

婴儿需记录 前囟门大小、饱满或凹陷。pp(2)眼： 视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（ 倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、 斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（ 黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

pp(3)耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力pp(4)鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无 鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛。pp(5)口：口腔气味，有无张口呼吸，唇（畸形 、颜色 、 疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（ 龋齿、缺齿、 义齿、斑釉牙、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、 舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），颊粘膜（发疹、溃疡、出血），咽（色泽、分泌物、反射），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），喉（发音清晰或嘶哑、 喘鸣、失音）。

p 颈部p是否对称，有无强直、 颈静脉怒张、 肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、 压痛、 结节、震颤、 杂音、随吞咽上下活动度）。p 胸部p(1) 胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、 压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房疾病按 乳房检查要求描述。

pp有无静脉曲张，皮下气肿。pp(2) 肺脏：pp视诊： 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

pp触诊：呼吸活动度、语颤，有无 胸膜摩擦感、皮下捻发感。pp叩诊： 叩诊音（清音、浊音、实音、 过清音或 鼓音）， 肺下界、肺下缘移动度。

pp听诊：呼吸音（性质、强弱、 异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及 胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。pp(3)心脏：pp视诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。

pp触诊： 心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和 心包摩擦感。pp叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明左 锁骨中线到前正中线的距离pp下表是叩诊的正常标准范围：pp心脏相对浊音界p 右肋（cm） 肋间 左肋（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3,5~4,5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~, 10cm p听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。

p 桡动脉p脉率，节律（规则或不规则、 脉搏短绌），有无奇脉、 交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。p 周围血管征p有无 毛细血管搏动、 枪击音、 水冲脉。

p 腹部p腹水或腹部包块时测 腹围pp(1)视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波、有无皮疹、条纹、 疤痕、包块、 静脉曲张（如pp有，记录血流方向）、疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。pp(2) 触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无 压痛、 反跳痛、 液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。

pp肝脏：大小（右叶以右 锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以 剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面光滑度，边缘，有无结节、压痛和搏动。pp胆囊：大小，形态，有无压痛、Muphy征pp脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，移动度，有无压痛摩擦感。

脾肿大以二线法表示（图1）。pp肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，有无压痛pp膀胱：有无膀胱膨胀，肾区及输尿管压痛点有无压痛，。

pp(3) 叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛、 移动性浊音、高度 鼓音及肾区叩击痛。pp(4)听诊： 肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无 振水音、 血管杂音。

p 肛门及直肠p有无痔、 肛裂、脱肛、肛瘘。 肛门指检时应注意。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

谁有门诊和住院病历的正常体格检查模板吗？

第十五节 儿科门诊记录 门诊记录（一） 姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205 初诊记录 1991-12-5 咳嗽3天，加重伴发热气急2天 患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。

4日起发热38。5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。

过去史无特殊 体检 T38。8℃（R）,P130/min,R34/min，前囟2。

0*2。0cm，平。

环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。 心律齐、无杂音。

肝肋下1。5cm，质软。

克氏、布氏征阴性。 检验 血像：WBC10。

0*109/L,N65%,L35% 处理 初步诊断 1。青霉素钠40万u*6 40万u1M bid 。

1。急性支气管炎 、急性支气管肺炎？ 2。

儿咳合剂20ml，加水至30ml,3ml tid。 2。

佝偻病 活动期 3。退热滴剂3支 肛温≥38。

5℃时用，10~15滴，口服。 4。

症状加重时复诊。 董力华/王涛 复诊记录 1991-12-6 7:00 T39。

8℃（R） 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。

昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。

过去史无特殊。 体检 T39。

8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2。0*2。

0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。

肝肋下2。5cm，脾左肋下0。

5cm，质均软。克氏、布氏征阴性。

处理初步诊断 1. 25%安乃近1ml*1 0。25ml IM stat 1。

急性支气管肺炎 2. 收儿科病房住院治疗 2。佝偻病，活动期 出院小结 1991-12-15 患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。

入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。 入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。

在用药后第3天体温正常。第6~7天罗音消失。

因有活动期佝偻病、血钙1。9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。

出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2。

0*2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1。5cm，脾左肋下刚及。

Hb110g/L,WBC7。0*109/L,N55%,L45%。

于今天出院，共住院9天。 医嘱 出院诊断 1。

注意预防上呼吸道感染。 1。

急性支气管肺炎 2。接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

2。佝偻病，活动期 3。

2周~1个月后门诊随访。 邹景跃/胡晓平 复诊、随访记录 1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。

一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。 体检 T36。

5℃，P120/min,R20/min。前囟2。

0*2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1。5cm，脾左肋下恰及。

检验 Hb110g/L,WBC7。0*109/L,N57%,L43%。

处理 诊断 1。浓缩鱼肝油滴剂60ml,S。

10gtt,3/d 佝偻病，活动期 2。葡萄糖酸钙片0。

5g*30,S。0。

5g,1/d 3。 1个月后门诊随访 王涛 门诊记录（二） 姓名 周亚男 性别 女 年龄 1周岁 门诊号920706 初诊记录 1992-7-6 腹泻、呕吐3天。

3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。 大便前有哭闹。

初大便每天5~6次，昨下午起次数增达7~~8次，粪汁减少。2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。

尿少，色黄。心情烦躁。

有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。

患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。 体检T38。

7℃，P140/min,R46/min，体重9kg。，前囟1。

5*1。5cm，平。

无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。舌苔白腻，舌面干燥。

咽不红，颈软。胸腹无畸形。

心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。

检验 Hb9。5g/L,RBC3。

5*1012/L,WBC7。0*109/L,N58%,L42%。

大便水样，WBC3~5/HP。 处理 初步诊断 1。

口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完 1。婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度 2。

硫酸新霉素片0。1g*20,S。

0。1g,4/d 2。

缺铁性贫血，中度 3。门诊观察 王涛 门诊记录（三） 姓名 赵大勇 性别 男 年龄 7岁 门诊号920207 初诊记录 1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。

患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。

易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。无产伤、早产、窒息及遗传病史。

病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。 近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。

体检 营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。 检验 Hb100g/L,RBC4。

0*1012/L,WBC8。0*109/L,N68%,L32%。

处理 1。哌醋甲酯（利。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

病人体格检查怎么写

？ 临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：

- 1、认真仔细，取得病人的充分合作。

- 2、依次自头部颅神经-上肢-胸-腹-下肢-站立- 步态进行检查。

- 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。

- 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。

意识状态

？ 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对 事物有正确的判断力。

？ 嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。

？ 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。

？ 昏迷：

- 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。

- 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。

？ 谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。

记忆思维情感智能

？ 精神状态：

- 有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑.

？ 记忆力：

- 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆（树、钟、车）

？ 定向力：

- 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向

求一份书写病史的范例 急！！ 越详细越好 谢谢~~

那粘份住院病历，在此基础上扩展下各个系统就行了，我记得内科学后面有完整病历范例的，套用。

张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T:38.4℃，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。

顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查： T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。

来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7* 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：。