住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

2017年临床执业医师考试大纲改了吗

2017年临床执业医师考试大纲变化解答：在近两年临床执业医师大纲确实有所变化，但并未有大的改动，以下是为您整理2017年临床执业医师考试大纲【实践技能】： 临床执业医师2017年考试大纲之实践技能 第一站 【病史采集】 病史采集：发热、皮肤黏膜出血、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）；咳嗽与咳痰；咯血；呼吸困难；心悸；水肿；恶心与呕吐；呕血与便血；腹泻与便秘；黄疸；消瘦；无尿、少尿与多尿；尿频、尿急与尿痛；血尿；抽搐与惊厥；眩晕；意识障碍。

【病例分析】1.呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折2.心血管系统：心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、心脏瓣膜病、结核性心包炎3.消化系统：胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤）4.泌尿系统：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、慢性肾脏病（慢性肾衰竭）5.女性生殖系统：异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转或破裂6.血液系统：缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜7.内分泌系统：甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病8.神经系统：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿9.运动系统：四肢长管状骨骨折、大关节脱位10.风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎11.儿科疾病：肺炎、腹泻、维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热）12.传染病：病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、艾滋病13.其他：软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒 第二站 【体格检查】1.全身状况：生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。2.皮肤3.淋巴结4.眼：外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射。

5.口：咽部、扁桃体。6.颈部：甲状腺、气管、血管。

7.胸部视诊（1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（2）胸壁、胸廓、胸围（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律8.胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

9.胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度。10.胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

11.乳房检查（视诊、触诊）12.心脏视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。13.心脏触诊：心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。

14.心脏叩诊：心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。15.心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）16.外周血管检查（1）脉搏：脉率、脉律。

（2）血管杂音：静脉杂音、动脉杂音。（3）周围血管征17.腹部视诊：腹部的体表标志及分区；腹部外形、腹围；呼吸运动；腹壁静脉；胃肠型和蠕动波18.腹部触诊：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、肝脾触诊及测量方法、腹部包块、液波震颤、振水音19.腹部叩诊：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肋脊角叩击痛、膀胱叩诊20.腹部听诊：肠鸣音、血管杂音21.脊柱检查：脊柱弯曲度、脊柱活动度、脊柱压痛与叩击痛22.四肢、关节检查23.肛门指诊24.神经反射（1）深反射：跟腱、肱二头肌、膝反射。

（2）浅反射（腹壁反射）25.脑膜刺激征：颈强直、kernig征、Brudzinski征。26.病理反射（Babinski征） 【基本操作】1.手术区消毒、铺巾2.手术刷手法3.穿、脱手术衣4.戴无菌手套5.手术基本操作（切开、缝合、结扎、止血）6.清创术7.开放性伤口的止血包扎8.脓肿切开术9.换药与拆线10.吸氧术11.吸痰术12.胃管置入术13.三腔二囊管止血法14.导尿术15.动、静脉穿刺术16.胸腔穿刺术17.腹腔穿刺术18.腰椎穿刺术19.骨髓穿刺术20.脊柱损伤的搬运21.四肢骨折现场急救外固定技术22.心肺复苏23.简易呼吸器的应用14.穿、脱隔离衣 第三站 【心肺听诊】 胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。

心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音） 【影像（X线、CT）】X线平片影像诊断：正常胸片、肺炎、浸润型肺结核、肺癌、心脏增大（二尖瓣型、主动脉型和普大型）、气胸、胸腔积液、正常腹平片、消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系统阳性结石、长骨骨折、肋骨骨折X线胃肠道造影影像诊断：食管静脉曲张、食管癌、消化性溃疡、胃癌、结肠癌CT影像诊断：肺炎、肺结核、肺癌、肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、急性胰腺炎、腹部外伤（肝损伤、脾损伤、肾损伤）、颅脑外伤（颅骨骨折。

肝硬化腹水病历书写范文

病历书写范文

住院病历

姓名：*** 性别：男 年龄：**岁 民族：* 出生地：***

婚况：未婚 职业：/ 单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时 病史采集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠

主诉：肝腹水

现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及

个人史：。

过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

肝脏：肋下未触及

肝腹水***

肝硬化*** 程度

中医住院病历书写范文

住院病历书写与格式：

姓名： 性别： 病案号：

年龄： 婚况：

职业： 出生地：

民族： 国籍：

家庭住址： 邮政编码：

入院时间： 病史采集时间：

病史陈述者： 可靠程度：

发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

问诊

主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应

按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。

现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。[医学教育网 搜集 整理]

既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。

个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的

健康状况。

过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

望、闻、切诊

神色形态：包括神志、精神、体态及气色。

声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。

脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。

头面、五官、颈项的望、闻、切诊：

胸腹部的望、闻、切诊：

腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：

前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：

体格检查

记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。

实验室检查（包括特殊检查）

记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。[医学教育 网 搜集整理]

四诊摘要

把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。

辨证分析

要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

西医诊断依据

指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

入院诊断

中医诊断：病（症）名

证名

西医诊断：病名

有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。

治则治法

治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

方药

运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

辨证调护

指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

实习医师签全名：xxx

住院医师签全名：x

主治医师签全名：

支气管哮喘的病史采集应包括哪些内容？

支气管哮喘的诊断主要依据病史和阳性哮喘体征，并排除其 他伴有喘鸣的疾病。

诊断的第一个步骤是病史采取。反复发作的喘鸣和呼吸困 难是支气管哮喘的一个特征，这样的病史加上发作时的阳性体 征，是确定诊断的主要依据；此外，病史中还可能提供外源性 哮喘致敏物和内源性哮喘触发物的线索，有助于探索患者的发 病原因。

支气管哮喘患者属特应性体质，所以询问患者的家族史和 个人特应病史也有很大的参考意义。病史中还应包括患者的职 业、生活和工作环境、个人嗜好、可能的触发因素、前驱症 状、病程经过、既往曾采取的治疗措施及其效果等。

根据病史 也可以初步推测哮喘的类型和发作的方式。 例如，如果患者的 病程比较长，发病年龄较晚，发病常没有明确的诱因，每次发 作持续时间较长，病程比较顽固，那么这种哮喘可能是属于内 源性哮喘；如果病史提供的哮喘反应常在接触致敏物后数小时 以上才发病，而不是当时发作，哮喘容易在夜间发作，且对一 般支气管扩张剂治疗的反应不佳，那么这种哮喘发作可能属于 迟发相反应。

确定患者哮喘的类型和发作的方式是进行有效治 疗的基本要求。 外源性哮喘的发作常因一些特异性的致敏物诱发，例如患者 常在打扫房间、清理床具或旧衣物、翻阅旧书物、整理仓库、进入田间、畜舍或接触动物后发病，提示患者可能对屋内尘土、 螨、真菌、动物皮毛等敏感；内源性哮喘患者多提不出明确的致 敏物，发病多由受凉、温度改变、接触烟雾、特殊气味，甚至劳 累、情绪波动等引起。