精神科病人整体护理病历范文

精神科护理记录单书写范文

综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。

综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。

1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。

因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。 1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。

为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。

同时每个病房都有专门的责任护士，除做好健康宣教外，还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍，以消除他们的陌生感与恐惧感，并且病人多时护士实行弹性排班，如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时，减少护患矛盾。 1.3 加强医护合作创造良好的工作氛围儿科由于患儿年龄小，病情变化快，医护合作显得尤为重要，但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。

如：医生对护士的要求是正确执行医嘱，仔细观察和及时反映病情，而护士却要全方位地护理患儿，进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等，工作繁忙。有些医生很不理解，认为护士不务正业瞎忙碌，使护士的工作得不到尊重，而有的医生工作缺少计划性，早上忙于写病情记录，造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多，造成护理工作忙乱，护士对医生有意见等等，对于这些矛盾，护士长首先从护理上查找原因，若主要责任在护士应批评帮助护士，并向医生解释道歉，责任在医生应不卑不亢地给予策略解决，护士切忌同医生发生正面冲突〔1〕。

本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。 1.4 护士长要树立自身的威信 1.4.1 护士长要有良好的品德历史上许多事例表明，道德颓废的人不会有人信任，品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖，可见树威之道修德为先。

护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响，高尚的思想品德和威望，是无声的命令、无形的力量，是护理人员效法的楷模〔2〕。 1.4.2 以身作则，身先士卒古人云“己不正何以正人”，护士长在工作中要身先士卒，对自己高标准严要求，要求护士做到的，自己首先要做好，要求护士不做的，自己坚决不做。

但身先士卒的同时又不能“一手包揽”，“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰，一个出色的护士长是要合理使用激励机制，调动大家的积极性，让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。

1.4.3 护士长要有丰富的专业知识，过硬的技术，开拓创新的意识儿科病种繁多，专科性不强，有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据，需要在临床上摸索，这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌。

护理病历书写范例

护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 34~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与。

护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。在记录中应注意：

1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行

√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

√

全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况无

√

心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

精神科入院记录书写

入院记录姓名：** 婚姻：** 性别：* 住址：******* 年龄：*** 入院时间：****** 民族：* 记录时间：** 出生地：病史陈述者：职业：过敏史：文化程度：联系方式：主诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：* 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量无规律。

婚育史：婚育状况不详。月经史：男性每次持续[ ]天初潮[ ]岁末次月经日期：[ ]年[ ]月[ ]日绝经年龄[ ]岁周期[ ]天经量（少一般多）痛经（有无）经期不规则：（有无）妊娠[ ]次顺产[ ]胎流产[ ]胎早产[ ]胎死产[ ]胎家族史：父母均体健，有一哥哥体健，否认两系三代有精神病史，家庭经济条件一般。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名体格检查体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg 一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠] 精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回答不切题。

皮肤粘膜：色泽正常，适度适中，弹性适中，无水肿，无脱水，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见丘斑疹，无疤痕，无粘膜溃疡，无皮下结节，无肿块，无瘘管，无血管征，无蜘蛛痣，无色素沉着。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

眼：眉毛无脱落，睫毛未见异常，眼睑未见异常，结膜正常，眼球未见异常，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野无缺陷。耳：耳廓无畸形，无前耳瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗侧无异常。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

口腔粘膜：正常，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，悬雍垂居中，吞咽无呛咳，声音正常。颈部：颈部对称，无抵抗感，无强直，无压痛，无肿块，无活动受限，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，胸部局部无隆起无凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺脏：呼吸运动对称，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音：肺下界肩胛下角线：右[10]肋间，左[10]肋间，移动度：右[6]cm，左[6]cm，呼吸规整，正常呼吸音，未闻及啰音，无呼吸延长，语音传导对称，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动未见异常。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

心尖搏动位置正常，在左第[5]肋间锁骨中线内[2]厘米，未触及震颤，无胸膜摩擦感。相对浊音界正常，心率[70]次/分钟，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，未闻及开瓣音，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

左锁骨中线距前正中线[6]CM 血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（-），肋脊点（-），肋腰点（-），肝浊音界存在，位于右锁骨中线第[选择]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区无扣击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：1.生理反射：（1）浅反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。

（2）深反射：股二头肌反射正常，股三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。2.病理反射：Babinski征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-），Ghaddock征（-），Hoffmann征（-）。

3.脑膜刺激征：颈项强直（-），Kerning征（-），Brudzinski征（-）。精神检查一、一般表现患者系一青年男性，意识清，时间、地点、人物及自我定向力尚可，由工作人员陪同步入病区，年貌相符，衣着尚可，接触被动，患者系维族，对问话可切题回答，检查治疗能配合，可服从管理。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动（一）感觉未。

护理查房记录范文-精神感知障碍病人怎么写护理查房记？精神感知障

一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。

病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。

采取必要的措施，避免诱发因素。诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。

注意观察病情。当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。

鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。认真执行药物治疗要求和护理常规。

观察用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。用药后注意观察用药副反应。

包括有无共济失调、嗜睡、头晕。切忌突然停药、换药。

以免诱发癫痫的发作。家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。

对症护理：癫痫大发作的护理： 1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸医学教育网搜'集整理。 2、松解领扣、腰带。

保护下颌及四肢。 3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。

4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。 5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护。

保护病人防止摔伤。继续观察病人有无持续发作迹象。

对于大小便失禁病人及时更换衣裤。癫痫持续状态的护理：若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。

应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到： 1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。 2、保持呼吸道通畅，防止缺氧。

病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。 3、高热病人给予物理降温。

4、保证各项治疗的实施。 5、保护好肢体做好基础护理。

6、发作控制24小时后，可根据病人的意识情况给予鼻饲混合奶。

怎样写一份完整的护理病历

1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容整体护理病历包括三部分内容；（1）入院病人评估表（即护理病历首页）这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。（2）护理记录单（PIO）书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。（3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指导同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项（1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

护理病历书写范例

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，。

精神科入院记录书写

入院记录姓名：** 婚姻：**性别：* 住址：*******年龄：*** 入院时间：******民族：* 记录时间：**出生地：病史陈述者：职业：过敏史：文化程度：联系方式：主诉：疑人害己，凭空视物，自语，懒散，出走反复发作11年余。

现病史：*既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认颅脑外伤、高热惊厥、昏迷、抽搐史，否认手术史、输血史及其他外伤史，否认肝、肾疾病，感染中毒等其他重大气体疾病史，否认"高血压、糖尿病"等重大慢性疾病史不详，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：母孕期体健，足月顺产，幼年发育正常，7岁上学，学习成绩好，1998年毕业于兰州铁道学院，并分配至现单位工作至今，工作能力起初尚可，患者自笑受家人溺爱，生活自理能力差，性格脆弱，经受不起打击，有烟酒嗜好，量无规律。

已阅，以上病史记载属实。患者/代理人签全名体格检查体温：[36.5]℃，脉搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血压[120/70]mmHg，体重[65]kg一般情况：发育[正常]，营养[中等]，体型正常，神志[清]，[主动]体位，表情[淡漠]精神[可]，面容[慢性]，步态正常，语言[汉语表达能力差]，检查合作性尚可，回答不切题。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，未触及压痛，未触及包块，未触及凹陷。头发色泽光亮，分布均匀，无疖，无癣，无疤痕。

鼻：鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无异味，口唇红润，无疱疹，无皲裂，牙列齐，牙龈正常，伸舌居中。

心前区无隆起。其他部位无异常搏动。

左锁骨中线距前正中线[6]CM血管：桡动脉：脉率[70]次/分钟，节律规则，周围血管征未及异常。腹部：腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，未及腹肌紧张，未及压痛，未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声，未及腹部包块。

肝脏未触及。胆囊未触及，Murphy征（-）。

肛门直肠：未查。脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

饮食、睡眠欠佳，二便正常。二、认识活动（一）感觉未引出感。