抢救病人的护理记录单怎么写

护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

2013抢救病人的护理记录单如何写 有样板木有

【摘要】 目的 完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。

方法 将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。结果 规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。

结论 急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。إ 【关键词】 急诊； 抢救护理； 记录单 随着现在患者的法律意识的增强，规范急诊急救过程，快速准确全面反映患者接受抢救的全部过程，为有效提供急诊抢救过程中的客观行为证据，快速、简明、准确、完整地记录抢救过程中的执行记录和特殊记录的护理情况，显得尤其重要。

笔者于2009年设计急诊科患者抢救护理记录单。现介绍如下。

ؤ 1设计图式إ 见表1。ؤ 入科时间年月日时分 姓名：性别：年龄：诊断：联系人：联系电话：ؤ 入科方式： 平车 抬入 步行 抱入 轮椅入科时皮肤完整性转归：留观 住院科 转院 手术室 离院 死亡 缴费：有 无 2 应用إ 眉栏部分如实填写，特别是入科时间，即入抢救室的时间要求填写准确及时，入科方式和转归在相应的上面打钩就可以，急救处置，填写处置时间再在相应时间的相应处置方法栏内打钩。

药物使用也是填执行时间，再在相应时间内填写剂量，如果配伍用药如5%葡萄糖注射液+硝普钠25 mg静脉泵入3 ml/h则记录在病情栏内。إ 病情观察以表格逐一列出记录时间、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识、入量、出量、氧饱和度等患者的基本生命变化，急诊抢救患者时随时直接填入所得数字，既方便护士记录，又能剩出时间用于抢救患者。

إ 急诊检查部分也是在相应执行时间在相应的检查项目内打钩，以便如果执行口头医嘱及时知道做了什么检查，大概何时有结果保障了患者的安全。إ 每次抢救结束后，抢救医生护士核对用药和处理并签名小结。

如果抢救时是口头医嘱，抢救后医生补记医嘱，只能根据处置时间来补记医嘱时间，补记医嘱时间不能提前，也不能推后，必须保证记录的完整性，真实性。随着抢救的继续，使护士对抢救处置，用药，病情一目了然。

ؤ 3 特点إ ①直观全面实用，可操作性强；②重点突出“时间”二字，急救抢救患者争分夺秒，每一项急救及用药都有时间性，可有效防范因时间模糊责任不清而引起的医患纠纷；③能使护士有效利用每秒的黄金救护时间，减少书写并得到医生和护士的认可使用突出了急救护理记录单要求的简洁 。

急诊护士先进事迹300字

急诊科护士先进事迹材料来源：事迹材料网发布时间：2013-12-19 xxx1993年毕业于xx卫校。

从走上工作岗位的第一天起，她就暗自下定决心要以护理先驱--南丁格尔为榜样，以一丝不苟、严谨求实的态度对待自己所热爱的护理事业。 急诊科是医院的前沿阵地，是一个没有硝烟的战场。

每天这里均要接待几十名甚至上百名的急诊患者，医护人员每天面对着生与死的搏斗和血淋淋的场面。作为急诊科的一名护士，xxx深深懂得：急诊科危重病人多，病人病情变化快，抢救的最初几分钟往往是抢救成功的关键。

因此，必须要有过硬的本领和高超护理技术。为了熟练掌握急救八大仪器的操作，她虚心向老护士请教，主动放弃节假日，勤学苦练，经常在自已身上练习静脉注射，在模拟人身上练习心肺复苏、洗胃术等，经过刻苦的学习，练就了过硬的急救操作技术，并掌握各种抢救药品的药理作用、适应症、禁忌症，为成功地抢救危重病人打下良好的基础。

在抢救过程中，急诊护士先进事迹她能与医生密切配合，对大批伤员中毒事件能沉着、冷静、正确分诊，渐渐地在同龄人中脱颖而出，成为急诊科的一名业务骨干。在去年冬天的一个深夜，天宝卫生院送来一名重度乐果中毒的患者，神志不清，口吐白沫，呈点头状呼吸，病情危重，必须马上清除毒物，插胃管洗胃，可是由于在当地卫生院反复几次插管不成功而引起急性喉头水肿、呼吸困难、口唇指甲紫绀，如果再用普通方式插胃管，会诱发心脏骤停，导致生命危险。

xxx果断采取在喉镜下置胃管，经过反复洗胃，彻底清除毒物，并气管插管应用人工呼吸机、改善呼吸，及输液、解毒等对症处理，终于从死神手中夺回了患者的生命，受到病人及家属的称赞。 随着医院人事制度改革的不断深入，引入竞争机制，中层干部实行竞聘上岗，2002年急诊科老护士长退休了，富有学识和挑战自我的xxx在同志们的鼓励下踊跃参加竞聘，并选择了医院风险性高、工作繁重的急诊科护士长岗位，有好朋友劝她：急诊科工作量大、风险性高、护士长事迹且协调难，是个吃力不讨好的岗位，要竞聘也要挑个轻松点的岗位。

可xxx有却有她的想法：最艰苦、最繁忙的工作也最能锻炼人。她以自己特有的毅力和扎实的理论知识，赢得群众的拥护和领导的信任，走上护士长管理岗位。

众所周知，急诊科工作在于一个“急”字，工作忙、累不说，风险还特别大，遇到车祸、中毒、昏迷的、血肉模糊的，全都送往急诊科来，这就要求急诊科医护人员必须是一支快速反应、技术精湛、服务优良的队伍。xxx走马上任后，为了保证110联动及时、高效地进行，狠抓科室管理工作，她以创建青年文明号活动为载体，积极组织科室人员开展“以病人为中心、提供优质服务”、“五声服务”和“星级护士”评选等优质服务活动，落实首诊负责制和首问负责制，开展健康教育活动，不断提高服务水平。

以创“四个一流”为目标，建立健全各项规章制度，落实便民措施和服务承诺，针对科室存在的薄弱环节进行整改，提高服务质量。狠抓护理质量管理护士先进事迹报告，严格要求护士认真执行“无菌操作”、“三查七对”、“消毒制度”等工作，提高危重病人的抢救成功率，有计划组织科室人员进行业务学习和护理技能操作，狠抓 “三基”培训，每周晨会提问，随机抽查，每月一次理论或操作考试，每月一次理论或操作考试，每月护理查房一次。

并把检查评比结果与个人绩效工资挂钩。从而提高了科室的管理水平，强化了大家的工作责任心，业务水平不断提高。

用严格的制度来保障承诺的兑现，用严肃认真的工作作风，严谨细致的科学态度，使急诊科接受一次又一次的考验，多次完成大型灾害事故、食物中毒、重大交通事故急救和配合市政府完成特殊的急救任务。 如去年9月上旬的一天，家住芗城区的林女士因感冒、咽喉疼痛、鼻塞、咳嗽，即在家自行服用青霉素V钾片，约15分钟后突发全身发胀、发红、胸闷、头晕、肌内痉挛等症状，且来势凶猛，自感是青霉素过敏反应，立即赶往xx市医院急诊科，冲进抢救室就对护士说了声：我服了青霉素V钾片后，就趴在诊桌上不动了。

社区护士先进事迹报告xxx 和值班医生迅速将病人抬上诊床，只见患者面色苍白、大汗淋漓、脉搏细数、血压60/50毫米汞柱，心率108次/分，诊断为青霉素过敏性休克，在病人未办理手续，又无家属在场的情况下，xxx指挥科室医护人员全力以赴投入抢救，氧气吸入、静脉输液、肾上腺素1毫克皮下注射、抗过敏、纠正休克等，实行心电监护、对症处理等，经过紧张的抢救治疗后，患者的病情得到控制，当家属闻讯赶来时患者已脱离了危险，转入病房继续抢救。当患者痊愈出院时，特地送来了感谢信，感谢市医院医护人员救命之恩。

护理病历书写范例

护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10 书写时间一律用24小时制。2.书写规范2.1.体温表 2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：内二科→外一科，2→3。2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用 短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写 至出院当日。 2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11:45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0:30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42~40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。 2.1.6 34~36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。 2.1.7体温曲线的绘制： a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“*”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，。