个案护理记录怎么写？

（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料（ 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。

病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4。

出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.讨论、体会或小结（ （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。

三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。

由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3.资料完整 选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。

因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。 7.认真修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

外科的案例

1.有水钠代谢紊乱{等渗性缺水（轻度）}，依据：主诉吐泻三天，失液较多，故见厌食，口渴，无力，小便少，皮肤弹性差，精神不振，不过回答问题准确无意识问题，BP100/25mmHg，无血容量不足征象，考虑轻度缺水，而血NA143mmol/L 故考虑等渗性。

血钾略有偏低（考虑到患者上吐下泻失液失钾，略有偏低可以理解）。代谢性酸中毒（中度） 依据：症见疲乏无力，头晕，呼吸深快，面潮红，辅助检查：Lco2cp=12mmol/L （正常值：23-31mmol/L）。

2. 诊断：1腹泻 2代谢性酸中毒（中度） 护理：常规护理，2级；休息，多喝水，监测小便量，监测并复查电解质等 3.补液时需注意：水盐电解质与酸碱平衡失调要果断纠正，但不可操之过急！酸碱平衡失调可在12-36h内逐步纠正，缺水可在3-4天纠正。 对于等渗性缺水，需补液补钠，目前都是采用平衡液补液，其优点：是等渗质溶液，补液的时候同时可纠正代酸中毒。

目前有两种平衡液可选：1.86%乳酸钠1份+林格氏液2份（肝功不全者不可用） 或 1.25%碳酸氢钠液1份+林格氏液2份 补液量计算： 当天补液量=生理需要量+1/2累计损失量+继续损失量 生理需要量成人为2000-2500ml ， 累计损失量：轻度脱水，一般估算体液丧失约占体重的2%-4% 以3%算吧，体重80kg，则损失量为2400ml 继续损失量： 一般当天补前一天的额外损失量，如果前一天损失不详，可用生理需要量的20%估算，故量为：400-500ml。 计算可知：24小时需要液体总量为：2000-2500+1200+400-500=3600-4200ml 故24小时补液计划出来了：采用平衡液1.86%乳酸钠1份+林格氏液2份 比例（肝功不全者不可用） 或 1.25%碳酸氢钠液1份+林格氏液2份 比例 选一种，配液3600-4200ml。

具体方法：前8h快速输入总量的1/2，后16h缓慢输入剩余量，并严密观察，必要时对速度及输入内容进行调整！。

求临床业务性护理查房的范文！！（不是查房方法,是范文！）

摘要：【摘要】 目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 ， 提高护生整体综合素质能力。

方法：采用个案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。

这种查房形式得到了护生的认可。

【摘要】 目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 ， 提高护生整体综合素质能力。方法：采用案整体护理查房的形式。

查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。结果：护生精心准备，积极发言，讨论热烈。

种查房形式得到了护生的认可。通过分析讨论能将专科护理知识应用于个案病例中。

结论：骨科护理教学查房激发了护生的学习主动性和学习兴趣；提高了护生专科知识水平及临床分析和处理问题的能力。【关键词】 护理查房 护生 骨科在骨科临床护理带教过程中，护生普遍存在着专业知识掌握不全面、理论不能联系实际的现象。

为此，不断改进教学方法，以护理教学查房的形式加强对护生专科知识的培训，引导护生用理论知识指导临床护理实践，取得良好效果。现将体会报告如下：1 查房过程1.1 时间安排 每年年初科室制定出临床带教计划，为保证每一位实习同学有一次参与护理查房的机会，按照护生科室轮转表的安排，定于 3 月和 11 月组织骨科护理教学查房一次。

1.2 参加人员 大外科所有实习同学、带教老师和本科室年青护士。1.3 查房形式 个案整体护理查房。

查房时间确定后，由带教老师选择病案，提前一周通知在外科实习的同学和本科室年青护士做准备。如查房内容为“髋、膝关节置换术的护理 ”。

同学要收集和复习髋关节、膝关节置换术的相关知识、治疗和护理方法护理程序的内容。要到骨科病房查看病人实际情况，了解病情。

由带教老师指导一名骨科实习同学准备书面查房汇报材料。1.4 查房内容 由带教老师主持护理查房，首先介绍查房内容和目的。

让同学明白，通过护理查房，要掌握骨科常见病的专科知识；会应用护理程序的方法解决临床护理问题；学习与沟通交流的技巧，向患者传达医学信息和掌握健康教育内容等。由一名同学汇报病情及护理过程。

老师以启发式提问：针对骨科具体病案应该如何正确护理评估病人、准确提出护理诊断、制定护理计划、组织护理实施、正确护理评价及怎样进行健康教育等。同学们积极发言，展开热烈的讨论，能比较准确地评估病人，提出护理问题，制定护理计划。

能正确地介绍健康教育内容。年青护士补充临床护理经验，介绍骨科功能训练方法。

带教老师进行归纳总结，完善查房内容，讲解护患沟通技巧，评价查房效果。最后，老师带护生到病房看病人，接触病人，了解临床护理过程，评价护理效果。

2 讨论2.1 护理教学查房激发了护生的学习主动性 以往的护理查房是以临床老师为主，护生只是听众，不敢大胆发言，没有主动参与思考。骨科护理教学查房的全过程是由护生组织实施，为了能在同学面前充分展现自我，为了能在讨论中正确回答问题，在查房前护生必须认真复习专科护理知识，主动查阅有关医学资料，主动请教带教老师和医师，主动下病房与病人沟通交流，了解病情，观察疾病治疗及护理效果。

整个护理查房过程是一个护生主动学习的过程。护生由“要我学”转变为“我要学”，主动参与性明显提高〔1〕。

2.2 护理教学查房提高了护生的学习兴趣 在查房中护生积极发言，将学习的专科知识和医学信息与同学分享。对于专科新知识、新技术是渴求了解。

如在介绍膝关节康复器（ CPM ）训练膝关节功能时，护生兴趣很大，纷纷要求老师讲解使用方法。老师则用 CPM 仪在同学身上示范操作方法，讲解训练时间以及注意事项。

护生认真学习，在老师的指导下掌握了骨科训练仪的操作技巧。护生有强烈的求知欲望，学习兴趣大，达到了教学的预期目的。

2.3 护理教学查房使护生掌握了专科护理知识，提高了实际工作能力 通过师生互动式的讨论、分析病案，护生学到了专科护理知识；老师将临床思维方法与步骤传达给护生，指导护生学会分析问题，用理论知识去解决临床实际问题。通过老师解答护生的疑难问题，让护生学习老师解决问题的方法，不断丰富临床经验。

使护生在临床工作中能充分发挥自己的能动性，分析能力、创新思维能力渐趋完善〔1〕。2.4 护理教学查房有利于提高带教老师的教学水平 查房前老师也要做一定的准备工作。

首先，要选择病例，熟悉疾病的相关知识及护理要点，要引导护生在讨论中提升专科护理知识。其次，将老师在临床中总结出的护理经验传送给护生，使护生能尽快融入到护理实践中，更好地为病人服务。

由于老师也在不断地学习，所以无形中也是在提升教学水平。

新生儿护理个案 -

新生婴儿的护理 1、保暖 由于新生儿体温调节功能不够完善，冬天，须防止受冷；夏天要注意通风（避免直流风）防止受热，注意供给足量的水分，保持一定湿度。

最好每日给新生儿量体温2-3次，正常体温一般波动在36C--37C之间，体温低于36。 2°C时应适当保暖，高于37。

2°C时应适当散热。 2、喂养 最好母乳喂养。

母乳喂养有营养，能防病，易消化吸收。母乳喂养可以增加母婴感情，有利于母亲产后顺利恢复。

生后头几天，母亲乳汁不足，应让新生儿反复吸吮，按需喂哺，随饿随食，不受时间限制。 每次喂奶时间以15-20分为宜，吸空一个乳房后再吸另一个。

由于新生儿的胃呈横位，喂完奶后，应将其抱起轻拍背部，使吞入的空气排出，以免溢奶。每次喂奶前母亲洗手、洗奶头；两次喂奶之间，可喂点温开水。

3、。全部。

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摘要：【摘要】 目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 ， 提高护生整体综合素质能力。

方法：采用个案整体护理查房的形式。查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。

这种查房形式得到了护生的认可。

【摘要】 目的：通过骨科护理教学查房加强对护生专科知识的培训 ， 提高护生整体综合素质能力。方法：采用案整体护理查房的形式。

查房的全过程是由带教老师指导、护生主持，运用护理程序对骨科常见病的个案进行分析和讨论。结果：护生精心准备，积极发言，讨论热烈。

种查房形式得到了护生的认可。通过分析讨论能将专科护理知识应用于个案病例中。

结论：骨科护理教学查房激发了护生的学习主动性和学习兴趣；提高了护生专科知识水平及临床分析和处理问题的能力。【关键词】 护理查房 护生 骨科在骨科临床护理带教过程中，护生普遍存在着专业知识掌握不全面、理论不能联系实际的现象。

为此，不断改进教学方法，以护理教学查房的形式加强对护生专科知识的培训，引导护生用理论知识指导临床护理实践，取得良好效果。现将体会报告如下：1 查房过程1.1 时间安排 每年年初科室制定出临床带教计划，为保证每一位实习同学有一次参与护理查房的机会，按照护生科室轮转表的安排，定于 3 月和 11 月组织骨科护理教学查房一次。

1.2 参加人员 大外科所有实习同学、带教老师和本科室年青护士。1.3 查房形式 个案整体护理查房。

查房时间确定后，由带教老师选择病案，提前一周通知在外科实习的同学和本科室年青护士做准备。如查房内容为“髋、膝关节置换术的护理 ”。

同学要收集和复习髋关节、膝关节置换术的相关知识、治疗和护理方法护理程序的内容。要到骨科病房查看病人实际情况，了解病情。

由带教老师指导一名骨科实习同学准备书面查房汇报材料。1.4 查房内容 由带教老师主持护理查房，首先介绍查房内容和目的。

让同学明白，通过护理查房，要掌握骨科常见病的专科知识；会应用护理程序的方法解决临床护理问题；学习与沟通交流的技巧，向患者传达医学信息和掌握健康教育内容等。由一名同学汇报病情及护理过程。

老师以启发式提问：针对骨科具体病案应该如何正确护理评估病人、准确提出护理诊断、制定护理计划、组织护理实施、正确护理评价及怎样进行健康教育等。同学们积极发言，展开热烈的讨论，能比较准确地评估病人，提出护理问题，制定护理计划。

能正确地介绍健康教育内容。年青护士补充临床护理经验，介绍骨科功能训练方法。

带教老师进行归纳总结，完善查房内容，讲解护患沟通技巧，评价查房效果。最后，老师带护生到病房看病人，接触病人，了解临床护理过程，评价护理效果。

2 讨论2.1 护理教学查房激发了护生的学习主动性 以往的护理查房是以临床老师为主，护生只是听众，不敢大胆发言，没有主动参与思考。骨科护理教学查房的全过程是由护生组织实施，为了能在同学面前充分展现自我，为了能在讨论中正确回答问题，在查房前护生必须认真复习专科护理知识，主动查阅有关医学资料，主动请教带教老师和医师，主动下病房与病人沟通交流，了解病情，观察疾病治疗及护理效果。

整个护理查房过程是一个护生主动学习的过程。护生由“要我学”转变为“我要学”，主动参与性明显提高〔1〕。

2.2 护理教学查房提高了护生的学习兴趣 在查房中护生积极发言，将学习的专科知识和医学信息与同学分享。对于专科新知识、新技术是渴求了解。

如在介绍膝关节康复器（ CPM ）训练膝关节功能时，护生兴趣很大，纷纷要求老师讲解使用方法。老师则用 CPM 仪在同学身上示范操作方法，讲解训练时间以及注意事项。

护生认真学习，在老师的指导下掌握了骨科训练仪的操作技巧。护生有强烈的求知欲望，学习兴趣大，达到了教学的预期目的。

2.3 护理教学查房使护生掌握了专科护理知识，提高了实际工作能力 通过师生互动式的讨论、分析病案，护生学到了专科护理知识；老师将临床思维方法与步骤传达给护生，指导护生学会分析问题，用理论知识去解决临床实际问题。通过老师解答护生的疑难问题，让护生学习老师解决问题的方法，不断丰富临床经验。

使护生在临床工作中能充分发挥自己的能动性，分析能力、创新思维能力渐趋完善〔1〕。2.4 护理教学查房有利于提高带教老师的教学水平 查房前老师也要做一定的准备工作。

首先，要选择病例，熟悉疾病的相关知识及护理要点，要引导护生在讨论中提升专科护理知识。其次，将老师在临床中总结出的护理经验传送给护生，使护生能尽快融入到护理实践中，更好地为病人服务。

由于老师也在不断地学习，所以无形中也是在提升教学水平。