高血压门诊病历怎么书写范例？

连接启新门诊管理系统，能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简洁，美观，使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业形象，增加营业收入，提高顾客满意度的实用性工具。 编辑本段功能特点具体来说，本系统具有下面几个特点：1。

操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。 4。

各种自动化功能方便快捷，免除工作人员手工输入繁琐。5。

复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者。6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。7。

病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的烦恼。8.处方的保存及历史处方的浏览。

9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。10.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的烦恼。

11.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。 13.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。

14。完善的系统备份功能，安全、稳定的可操作性。

缜密的软件权限分配。15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。

16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。17、科室和医生工作量的统计汇总。

高血压病历怎样写范文

医院名称病案首页 超声号B910643 X线号910482 收费 全费 √ 部分 心电图号920450 CT号 病案号204420 病理号 MRI号姓名辛志强 性别 男 出生 1931年4月4日 年龄 60 婚否 已 籍贯 山东平原 职业 商业干部 出生地 山东 省 平原 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海世界饭店，上海市南京西路170号 电话 3279435 邮政编码 200003 户口地址 上海市凤阳路716号 电话 3275488 邮政编码 200003 联系人姓名 金凤英 关系 妻 地址 同上 电话 第1次入院入院途径门诊 √ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√ 入院日期 1991 年 3 月 11日 心内 科 二 病区 医师 马 英 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年 4 月 15 日 心内科 二 病区 医师 周光伟 共住院 天 其中术后 天 门诊诊断 风湿性心脏病 尽力衰竭 心源性肝硬化 慢性支气管炎 医师 朱大成 入院诊断 同上 入院后确诊日期1991年3月11日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 风湿性心脏病 √ 398.9 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0 心房纤颤 427.3 充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0 心源性肝硬化，失代偿期 √ 571.5 慢性支气管炎，感染加重 √ 491.9 并发症 发现日期 年 月日 院内感染 发现日期 年 月日 损伤中毒外因 发现日期 年 月日 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 病理诊断 报告日期 尸检 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字） 根本死因 传染病报告 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 特别索引 教学√ 科研 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 随访期 6月 术前诊断与术后诊断 符合 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 心内科主任 主治医师 住院医师 实习、进修医师 复核员。

请问哪里有高血压的大病历范文,要时间比较近的

医院名称病案首页 超声号B910643 X线号910482 收费 全费 √ 部分 心电图号920450 CT号 病案号204420 病理号 MRI号姓名辛志强 性别 男 出生 1931年4月4日 年龄 60 婚否 已 籍贯 山东平原 职业 商业干部 出生地 山东 省 平原 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海世界饭店，上海市南京西路170号 电话 3279435 邮政编码 200003 户口地址 上海市凤阳路716号 电话 3275488 邮政编码 200003 联系人姓名 金凤英 关系 妻 地址 同上 电话 第1次入院入院途径门诊 √ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√ 入院日期 1991 年 3 月 11日 心内 科 二 病区 医师 马 英 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年 4 月 15 日 心内科 二 病区 医师 周光伟 共住院 天 其中术后 天 门诊诊断 风湿性心脏病 尽力衰竭 心源性肝硬化 慢性支气管炎 医师 朱大成 入院诊断 同上 入院后确诊日期1991年3月11日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 风湿性心脏病 √ 398.9 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0 心房纤颤 427.3 充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0 心源性肝硬化，失代偿期 √ 571.5 慢性支气管炎，感染加重 √ 491.9 并发症 发现日期 年 月日 院内感染 发现日期 年 月日 损伤中毒外因 发现日期 年 月日 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 病理诊断 报告日期 尸检 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字） 根本死因 传染病报告 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 特别索引 教学√ 科研 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 随访期 6月 术前诊断与术后诊断 符合 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 心内科主任 陈时中 主治医师 朱大平 住院医师 周光伟 实习、进修医师 吴亚程 复核员 王 超。

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。