一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。

（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记。

护理文书如何书写？

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。

书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。4，根据患者情况决定记录频次：（1）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（2）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天。每班至少记一次（3）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（4）病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。

书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。

3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。4，详细记录出入量：（1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（2）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（3）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。

8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7AM），并记录在体温单的相应栏内。9,24小时总结的出入量需用红双线标识。

10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容 1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。

7，特殊检查。8，化验阳性结果。

9，健康指导。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题： 1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。2，对患。

护理文书书写方面 总结

服务与管理的重要。

没有范文。

以下供参考，

主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。

工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。

所以应该写好几点：

1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事

3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了

4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识

5、上级喜欢主动工作的人。你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考：

总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。

总结的基本要求

1.总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。

2.成绩和缺点。这是总结的主要内容。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。

3.经验和教训。为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。

总结的注意事项：

1.一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。这是分析、得出教训的基础。

2.条理要清楚。语句通顺，容易理解。

3.要详略适宜。有重要的，有次要的，写作时要突出重点。总结中的问题要有主次、详略之分。

总结的基本格式：

1、标题

2、正文

开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。

主体：分析成绩缺憾，总结经验教训。

结尾：分析问题，明确方向。

3、落款

署名与日期。

最美护士感人故事范文1500字内

她是一名普通的护士，以饱满的热情、温暖人心的言语、真挚的眼神、悉心的护理为患者排忧解难，送去温暖的爱心。

她对工作、对病人认真负责的行动，赢来了病人、家属及各级领导的赞誉，先后获得了“优秀护士”、“最满意护士”、“先进工作者”等荣誉称号。她爱岗敬业，关心集体、关心同事，关心病人，是医生的好帮手，是护士姐妹的好榜样，更是病人及家属的生命天使。

如今她在护士的工作岗位上已默默耕耘了十二个年头了，虽然只是众多医务人员中平凡的一位，但她深爱着我的职业。用真诚、爱心书写着平凡而又光彩的人生，用自己的行动赢得病友的信赖。

从他们的笑容里，她读懂了奉献的乐趣，在付出劳动的同时奉献爱心使我体会到人生的价值和内涵。一直以来，她都认为自己是一个认真负责、勤快又能干的护士，每天的工作我都尽职尽责，每一件事情都尽量做到又快又好。

打针技术也还可以的，铺床也铺的挺漂亮的，抢救起来我也能够独挡一面。自从去年初，内一科病房成为了优质护理服务的第二批试点病房，为了全程连续的照顾病人，科室开展了责任制护理，改革了排班模式，简化了护理文书，以“您在我心中、我在您身边”为口号，同事们群策群力、其心协力为了“三个满意”的目标而奋斗。

刘建英以饱满的工作热情积极投身优质护理服务工作中，在她的建议下重新布置了病房环境，使病人感觉更温馨，购买了吹风机、免洗的洗发水和适合病人使用的润唇膏，护患之间也涌现出一个个真实感人的故事，感谢信也雪片样的飞来。随着优质护理服务的全面开展，护理工作进入了新的里程，护患关系也将翻开新的一页。

作为一名主班护士，她每天都以最美丽的微笑、最亲切的语言、最体贴的护理、最饱满的工作热情来面对病人。每天早上7点半她来到病房，首先每一位病人问好，“大家早上好！” “昨天晚上您睡得好吗？” “今天您感觉好一些了吗？” 每天下班前，她会再次来到病房看看病人，问问他们有什么需要，问问他们今天的感觉如何。

一句句简单的问候拉近了护士与病人之间的距离。一句句真诚的话语，使病人体会到了医患之间的平等和亲切，护患之间也架起了一座座心灵的桥梁。

作为一名护士，她时常会想想她能奉献给我的病人的就是为病人提供更优质的服务，而优质服务的核心便是“爱”，她是一个充满爱心的人，懂得珍惜健康、呵护生命，把自己对生命深深的热爱，融入到护理工作的每一个对象、每一个细节之中。她认为在护理工作中，多给病人一些理解，病人也会给你一份关心！何乐而不为呢！护士的工作是忙碌的，但是优质护理服务让病人体察到了护士的付出，感受到了护士的努力。

看到她在病房里忙碌穿梭，有个家属都问了好几遍说：你今天累坏了吧？她说：不累呀。她知道，病人是真的关心她累不累，正因为这种关心，她才不会觉得累，体力上虽然是有点累，但她精神上是愉悦的，因为她觉得我做的这一切，都是值得的。

当患者一个个痛苦的来，又一个个健康的走，虽然每天留下的是疲惫，换来的却是我们身心的满足，虽然辛苦，但再苦再累也不会改变我们服务的志向，看着这几年来医院的荣誉，她的内心无比的激动，她为她是神经内科的一员而骄傲，是一名友谊医院医院的护士而自豪。用心去服务，用爱去服务，把我们的感情融入我们平凡的工作中，把我们满腔的热情奉献给我们热爱的护理事业，把我们的爱心送到每一位患者的心中，愿我们优质护理服务工作越来越贴近临床、贴近社会、贴近病人。

脑外科的护理文书书写指引记录？脑外科的护理文书书写指引记录 爱问

实习总结 本人通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下， 认真学习江泽民关于"三个代表"的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。

理论水平与实践水平有了一定提高实习总结， 在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义毛泽东思想，邓小平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以"爱心，细心，耐心"为基本，努力做到"眼勤，手勤，脚勤，嘴勤"，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。 在各科室的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，实习总结认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，对各科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解. 通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.。

护理文书包括什么

1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。

2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

最美护士感人故事范文1500字内

她是一名普通的护士，以饱满的热情、温暖人心的言语、真挚的眼神、悉心的护理为患者排忧解难，送去温暖的爱心。她对工作、对病人认真负责的行动，赢来了病人、家属及各级领导的赞誉，先后获得了“优秀护士”、“最满意护士”、“先进工作者”等荣誉称号。她爱岗敬业，关心集体、关心同事，关心病人，是医生的好帮手，是护士姐妹的好榜样，更是病人及家属的生命天使。

如今她在护士的工作岗位上已默默耕耘了十二个年头了，虽然只是众多医务人员中平凡的一位，但她深爱着我的职业。用真诚、爱心书写着平凡而又光彩的人生，用自己的行动赢得病友的信赖。从他们的笑容里，她读懂了奉献的乐趣，在付出劳动的同时奉献爱心使我体会到人生的价值和内涵。一直以来，她都认为自己是一个认真负责、勤快又能干的护士，每天的工作我都尽职尽责，每一件事情都尽量做到又快又好。打针技术也还可以的，铺床也铺的挺漂亮的，抢救起来我也能够独挡一面。自从去年初，内一科病房成为了优质护理服务的第二批试点病房，为了全程连续的照顾病人，科室开展了责任制护理，改革了排班模式，简化了护理文书，以“您在我心中、我在您身边”为口号，同事们群策群力、其心协力为了“三个满意”的目标而奋斗。刘建英以饱满的工作热情积极投身优质护理服务工作中，在她的建议下重新布置了病房环境，使病人感觉更温馨，购买了吹风机、免洗的洗发水和适合病人使用的润唇膏，护患之间也涌现出一个个真实感人的故事，感谢信也雪片样的飞来。随着优质护理服务的全面开展，护理工作进入了新的里程，护患关系也将翻开新的一页。

作为一名主班护士，她每天都以最美丽的微笑、最亲切的语言、最体贴的护理、最饱满的工作热情来面对病人。每天早上7点半她来到病房，首先每一位病人问好，“大家早上好！” “昨天晚上您睡得好吗？” “今天您感觉好一些了吗？” 每天下班前，她会再次来到病房看看病人，问问他们有什么需要，问问他们今天的感觉如何。一句句简单的问候拉近了护士与病人之间的距离。一句句真诚的话语，使病人体会到了医患之间的平等和亲切，护患之间也架起了一座座心灵的桥梁。

作为一名护士，她时常会想想她能奉献给我的病人的就是为病人提供更优质的服务，而优质服务的核心便是“爱”，她是一个充满爱心的人，懂得珍惜健康、呵护生命，把自己对生命深深的热爱，融入到护理工作的每一个对象、每一个细节之中。她认为在护理工作中，多给病人一些理解，病人也会给你一份关心！何乐而不为呢！

护士的工作是忙碌的，但是优质护理服务让病人体察到了护士的付出，感受到了护士的努力。看到她在病房里忙碌穿梭，有个家属都问了好几遍说：你今天累坏了吧？她说：不累呀。她知道，病人是真的关心她累不累，正因为这种关心，她才不会觉得累，体力上虽然是有点累，但她精神上是愉悦的，因为她觉得我做的这一切，都是值得的。当患者一个个痛苦的来，又一个个健康的走，虽然每天留下的是疲惫，换来的却是我们身心的满足，虽然辛苦，但再苦再累也不会改变我们服务的志向，看着这几年来医院的荣誉，她的内心无比的激动，她为她是神经内科的一员而骄傲，是一名友谊医院医院的护士而自豪。

用心去服务，用爱去服务，把我们的感情融入我们平凡的工作中，把我们满腔的热情奉献给我们热爱的护理事业，把我们的爱心送到每一位患者的心中，愿我们优质护理服务工作越来越贴近临床、贴近社会、贴近病人。

护理文书书写基本规范的内容简介

《护理文书书写基本规范》系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。

护理记录单书写规范

为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

(1) 体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

(2) 医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

(3) 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

(4) 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

拓展资料：

护理文书记录的意义：

1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。

参考资料：护理文书-百度百科