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  • 东阿口腔医院内科病历范文

    口腔科门诊病历书写范本,具体的

    主诉:一定要有部位、症状、时间现病史:有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史:其他口腔中的治疗病史,没特殊的情况就写无特殊全身病史:药敏史一定要写,其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚,都没有就写否认特殊家族史:如果患者是类似的症状,那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有,其他就写否认特殊诊断:写在右侧,可能有多个诊断,主诉优先、其余的较重的优先治疗设计:根据诊断写出治疗的顺序,1、2、3 这样写下去处置:你对患者做了什么处理,1、2、3的顺序写签名:写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字。

    口腔病历范文

    慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。

    既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患检查:右上4牙合 面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位于阴影之中诊断:右上4根尖囊肿治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。三个月以后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。

    三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史:有牙痛史,否认重大疾患检查:右上5残根 根管外漏 探不通 叩(-) 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩(+)松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断:右上4慢性根尖囊肿治疗:右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛1小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩(+)冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上1牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你。

    口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些?

    口腔内科病历的基本内容和书写要求有:(1) 一般内容:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、 住址、联系方式、门诊号、药物过敏史等。

    (2) 主诉:记录就诊时部位、主要症状、发生时间,一般不超过 20字。(3) 现病史:对主诉的说明、补充,根据主诉,按照症状发生的时间 顺序,记录本次疾病的发生、发展过程,目前的状况、曾经做过的治疗及疗效如何,有意义的阴性结果也应记录。

    (4) 既往史和家族史:记录与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的 既往史和家族史。如个别前牙变色要了解有无创伤史,氟斑牙要记录生活史,牙颌畸形要记录家族史。

    此外要记录有无药物过敏史。(5) 口腔检查记录:重点记录主诉和现病史所反映的体征,按顺序 记录口腔检査的结果,注意常见病和多发病。

    记录顺序为先颌面后口腔,先牙体后牙周。(6) 诊断:根据病史和检查结果作出诊断,将主诉牙的牙位和疾病 名称记录在病历右下方。

    不可将患者的主诉和症状,如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录。若患者有多种口腔疾病,则把主诉的诊断写 在最前面,若第一次不能确诊,可暂写初步诊断或印象,确诊后重新 记录。

    (7) 会诊记录:当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他 专科合作进行会诊。请他科会诊时,要书面写明患者所患疾病,本科检査结果和治疗情况,提出会诊目的和要求。

    (8) 治疗计划:明确诊断后,根据病情的轻重缓急制订治疗计划, 包括对症处理和根治疗法。 (9) 治疗记录:应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位,以及治疗过 程中的关节步骤及其所见。

    (10) 医师签名。

    急求!口腔门诊病历范本

    姓名:某某 性别: 年龄: 职业: 初诊时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛, 3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射 到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊 既往史:否认系统疾病史,否认药物过敏史。

    检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(—),松动无,冷(+++)。刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。

    诊断:⊥6急性牙髓炎治疗计划:⊥6根管治疗处置:1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔内CP棉球开放2,2日复诊。这是别人的病历,我做了些修改,认为还可以也请同行们指导一下,谢谢!。

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