有没有写好的冠心病病例例文

病历概要要不？完整病历太长了。

患者男性，63岁，退休干部。

主 诉：反复胸部剧痛6年，突然发作伴神志不清2小时。

现病史：患者于6年来反复出现前胸部剧烈疼痛，伴胸部紧迫感，发作时伴出汗、心跳，同时出现左肩及左上肢疼痛，每次发作持续2~3分钟，舌下含服酸甘油后缓解，在工作紧张或疲劳时发作频繁。当日下午患者下班回家后，略感头晕不适，2小时前突然出现心前区剧烈闷痛，继之出现神志不清，急诊入院。

既往史：有高血压病史十余年，血压波动在21.3/13.3~22.6/14.7kPa(160/100—200/110mmHg)之间，伴头晕头疼。偶尔服用“降压片”。

个人史：嗜烟、酒，烟每日1/2—1包，酒少量，喜食多脂食物，

滹检：血压0，神志不清，呼之不应，瞳孔散大，两侧对称，心音及呼吸音均未听到。

临床诊断：急性心肌梗死，也不能排除颅内出血。入院后经各种抢救治疗，心跳呼吸均未恢复而死亡。

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

儿科大病历范文？

入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯 每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史 父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。

，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑。

求一妇产科大病例 范文

姓 名：苟天红 职 业：其他

年 龄：20岁 婚 姻：已婚

性 别：女 入院日期：2010/6/11/ 09:35

民 族：汉族 采史日期：2010/6/11 09:40

籍 贯：重庆 供 史 者：孕妇本人（可靠）

住 址：铜梁旧县长武二队

主 诉停经39+4周，见红5+小时。

现 病 史 LMP 09-09-07,EDC 2010-06-14。停经1+月自查尿HCG阳性，孕10周有少许阴道出血，量少。27周有感冒自服感冒药（具体不祥）孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。孕4月余始觉胎动至今。孕期经过尚顺利，无阴道流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。未定期作产检。近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。

孕期精神食欲可，二便正常，体重增加23kg。

月 经 史 13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多，有异味。

婚 育 史 20岁结婚，丈夫体健。G1P0,.

既 往 史 否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。

个 人 史 出生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。

家 族 史 父母体健，否认家族中遗传病史。

体 格 检 查

T 36.7℃ P90次/分 R 20 次/分 BP 100/60 mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。生理反射存在，未引出病理反射征。

产 科 检 查

宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：未做。胎儿体重估计3200g。

辅 助 检 查

B超（2010/6/11我院）：宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。

诊疗计划： 入院诊断：

1、产科护理常规 妊娠39+4周G1P0LO临产

2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查

3、注意观察注意胎心及产兆

中医病历模板

推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。

。 性别：女 年龄： 岁 民族：汉族 婚况：离异 出生地：天津市 职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30 发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30 病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素（UREA）:8.55mmol/L，肌酐（CREA）:616.80umol/L。

今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详 过敏史：否认药物、食物过敏史 家族史：否认家族遗传病史 其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育 体 格 检 查 西医查体： T:36.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg 神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素（UREA）:8.55mmol/L，肌酐（CREA）:616.80umol/L 初步诊断：中医诊断：肾衰 证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴 西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析） 肾性贫血 肾性高血压 心力衰竭 冠心病 心肌缺血 高血压病 甲状腺机能减退 脑出血后遗症 辨病辨证依据：患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。西医诊断依据：1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：Bp:140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 。

高血压门诊病历怎么书写范例？

连接启新门诊管理系统，能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简洁，美观，使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业形象，增加营业收入，提高顾客满意度的实用性工具。 编辑本段功能特点具体来说，本系统具有下面几个特点：1。

操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。 4。

各种自动化功能方便快捷，免除工作人员手工输入繁琐。5。

复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者。6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。7。

病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的烦恼。8.处方的保存及历史处方的浏览。

9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。10.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的烦恼。

11.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。 13.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。

14。完善的系统备份功能，安全、稳定的可操作性。

缜密的软件权限分配。15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。

16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。17、科室和医生工作量的统计汇总。

求一份书写病史的范例 急！！ 越详细越好 谢谢~~

那粘份住院病历，在此基础上扩展下各个系统就行了，我记得内科学后面有完整病历范例的，套用。

张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T:38.4℃，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

住 院 病 历 姓名：张** 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日 主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。

顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查： T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg来源：考试大 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

来源：考试大 胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。

双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。

来源：考试大 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7* 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。

湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7*109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：来源：考试大 中医诊断：淋证—热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大 治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减： 扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服 签名：。