胃炎病历本怎么写？

主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

胃病病例书范文

掏宝搜索店铺 “享乐生活家” 猴姑饼干专卖店 江中集团 正品保证 买的放心 可以加QQ群172382731，方便大家一起交流 买正品猴姑饼干认准“史作飞”猴姑饼干专卖店， 饼干好吃，稍有苦味，完整，很好，养胃效果还在期待中！特别值得一提的是客服史作飞，快递有点小插曲，但客服细心周到，热情耐心，店铺有你，生意会更好！ 猴菇菌是一种药食两用的真菌，性平，味甘，利五脏，助消化，滋补，抗癌、治疗神经衰弱。

经过深层发酵的培养物经分离提取所得，主要成分为多糖、氨基酸等，是猴菇菌片、复方胃宁片等制剂的原料。广泛应用于医药，猴菇饼干里面就含有一定的猴菇菌，二者合一、营养价值极高。

1.抗溃疡和抗炎作用。 2.抗肿瘤作用。

3.保肝护肝作用 4.增加免疫力，抗衰老作用。 5.提高机体耐缺氧能力，增加心脏血液输出量，加速机体血液循环。

6.降低血糖和血脂的作用。 猴头菇能增加白血球数，抑制DNA,RNA代谢，提高机体耐缺氧能力，加速肠黏膜微循环，提高巨噬细胞的吞噬功能，提高人体免疫力，抑制癌细胞的增长，同时猴头菇还可治疗胃、十二指肠溃疡，慢性胃炎（包括胃窦炎）和胃、肠、食道癌。

既能治病又能预防，且无任何副作用 猴姑饼干 —— 猴头菇制成，养胃。猴头菇是传统的名贵菜肴，味香鲜美，是中国明清两朝皇室贡品，有“山珍猴头、海味燕窝”之称。

猴头菇有养胃的作用，可长期食用。

求给一个胃炎病历的模版！拜托拜托！

和 谐 医 院 病 历入 院 记 录姓名： 籍贯：性别：男 住址：年龄： 入院日期：婚否：已婚 病史记录日期：民族： 病史陈述着：患者职业： 病史可靠程度：可靠 主诉：上腹部疼痛伴反酸、恶心、呕吐2小时。

现病史：患者自述于入院2小时前因饱饮辣椒后出现上腹部疼痛，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，呈喷射状，并轻度发烧、头痛、头晕、上腹部疼痛，自行口服“助消化”药物治疗﹙具体药物及剂量不详﹚，效果不佳，为求进一步治疗，故急来我院求诊，门诊以“反流性胃炎”收住。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。既往史：既往健康，无高血压、以脏病、肾脏疾病等慢性病史，否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无冶游史及性病史，按期进行预防接种。

个人史：原籍陕西，长期居住西安，未到过地方病流行区及疫区，生活规律，饮食习惯良好。家族史：父母健康，家族中无遗传性疾病及同类疾病史。

体 格 检 查T 39.5℃， P100次/分，R22次/分，BP110/70mmHg发育正常，营养欠佳，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位问答切题，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，毛发无脱落。

结膜无充血，巩膜无黄染；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在，集合反射未引出；耳廓无畸形，外耳道通畅，无脓性分泌物，听觉正常；鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏移，鼻旁窦无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，口干，舌苔薄白，口腔黏膜未见溃疡及白斑；咽无充血，扁桃体无肿大；颈无抵抗，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音；气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，肋间隙等宽，肋骨无压痛， 触觉语颤无增减，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，上腹部轻度压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音亢进 ；双肾区无压痛及叩及痛；肛门及外生殖器未查；脊柱呈生理性弯曲，活动正常；生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断： 反流性胃炎医师：。

门诊病例书写

括 （1）主诉 主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。

通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。

例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。

若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。

主诉必须包括症状、部位、时间。 （2）现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。

如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。

主要包括以下内容： 1.起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。

例如：**年*月*日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：*年*月*日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。 2.症状的特征 （1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。

以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。

又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。

例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。

胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。 （4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。

并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。

哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。

如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。

例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 3.诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。

例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。 4.一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。

（3）过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。

询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合并症或后遗症。

中医门诊病历书写范例

门诊记录（一） 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2~3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

慢性胃炎病历怎么写啊

病历举例 张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。 西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。 中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

处方： 枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。 嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。 原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。 原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。 许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。 中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。 以枳实消痞合柴胡疏肝散为主： 枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。 二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

原方去黄芩，照原法再服6剂。 三诊：2005年8月22日，胸胁疼痛、嗳气、嘈杂及恶心消失，口苦消失。

胃脘胀痛大减，饮食转佳。 枳实消痞精选，部分浓缩，加工散剂900g，每次10g，每日2次，间断服用近2月，诸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各种致病因子的反复侵袭而引起的慢性胃粘膜炎性病变，由于粘膜的再生改造，最后导致固有的腺体萎缩。 病因病机 西医认识 病因 一般认为幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主要因素。

饮酒、饮食不节、精神因素、可致胃粘膜损伤的药物（如阿司匹林、消炎痛等）及胆汁反流等为其诱发因素。 病理 浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和粘膜固有膜的表层，上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有的膜细胞浸润，引起粘膜充血、水肿、渗出。

多发于胃窦，有时有少量糜烂及出血，部分患者在胃窦有较多的糜烂灶，或伴疣壮凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。 萎缩性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，导致固有的腺体萎缩，使粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦，甚或消失，常伴有肠上皮化生及不典型增生。

部分患者幽门括约肌功能失调，使十二指肠内容物返流入胃，由于该内容物有胆汁的返流，而引起胆汁返流性胃炎。 慢性胃炎多合并胆结石或慢性溃疡性结肠炎。

中医认识 脾胃虚弱为其内在因素，饮食不节、情志所伤、劳逸过度为其诱发因素。 饮食不节，积滞不化，郁遏气机；忧思恼怒，肝失疏泄，气滞胃腕；过度辛劳则耗耗伤气血，过度安逸则气机不舒。

脾胃素虚，加之以上诸因素致气机不畅，郁滞胃脘，升降失常是本病的基本病机。 症状辨证 慢性胃炎大多无明显症状，部分患者出现上腹饱胀不适、胃脘隐痛、嘈杂嗳气、厌食恶心等。

一般胃体胃炎可见厌食、体重减轻，或伴贫血；胃窦胃炎或伴胆结石，尤其是胆汁返流较多者，可引起急性糜烂而出现明显疼痛、嘈杂、灼热等，严重时可出现小量上消化道出血，如呕血、黑便等。 慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。

本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。 中医治疗 以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。

以枳实消痞丸为主加减 枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。

枳实10-12g黄连10-20g生姜6g半夏10g 厚朴10-15g人参10-20g炙甘草6g 白术10-15g茯苓10g麦芽15g 一付药煎2次，冷水或开水下药都可，头火煎开后再煎30分钟左右清出，二火煎开后再煎20分钟左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化饮食。 主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。

虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。 保健常识 合理饮食，以防积滞伤及脾胃。