口腔楔状缺损病历范文

口腔学的病历举例

（1）龋病掌握：（1）治疗各型龋病的适应症和备洞原则；（2）治疗器械和充填材料的选择；（3）患牙外形和功能的恢复；（4）深龋的处理；（5）充填术（包括银汞充填，光敏树脂充填等）。

熟悉：固位钉修复，脱敏治疗。了解：新材料的种类及特性。

（2）非龋性牙体病掌握：牙体外伤（牙折，牙隐裂），楔状缺损。熟悉：磨损，釉质发育不全，氟牙病，四环素牙，畸形中央尖，牙内陷，牙本质过敏症。

了解：牙再植术，无髓牙漂白。（3）牙髓炎及根尖周病掌握：（l）各型牙髓炎及根尖周炎；（2）急性牙髓炎和急性尖周炎的应急治疗；（3）慢性根尖周炎的X线片诊断与鉴别诊断；（4）根管治疗，干髓治疗，塑化治疗。

熟悉：活髓保存技术。了解：根尖切除术，根尖刮治术。

临床实践的具体要求包括：（1）正确采集病史，进行口腔检查，做出正确的诊断。（2）熟练掌握龋齿诊断（特别是邻面龋）的充填法及粘接修复法。

能准确诊断牙髓炎、各型根尖周炎，并能提出治疗措施，进行临床操作。能诊断釉质发育不全、磨损、畸形舌侧窝、畸形中央尖、楔状缺损、隐裂等非龋性牙体疾患；了解牙根裂的临床表现与治疗措施；能判断牙本质过敏症，并能与隐裂、邻面龋所引起的牙髓反应相鉴别；能正确使用脱敏方法。

（3）规范地掌握各种治疗操作。（4）正确工整地书写病历。

。

口腔病历范文

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动

X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中

诊断：右上4根尖囊肿

治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。

三个月复诊

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断

既往史：有牙痛史，否认重大疾患

检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区

诊断：右上4慢性根尖囊肿

治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复

右上5拔除后义齿修复

牙震荡

主诉上前牙因撞击疼痛1小时

现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊

既往史患者否认有牙痛史和其他疾患

检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽

诊断右上1牙震荡

治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗

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口腔常识中什么是楔状缺损？

牙颈部楔状缺损是口腔牙体组织的常见病，在恒牙列的前牙唇侧、前磨牙和磨牙的颊侧牙颈部为好发部位，常见于壮年人和老年人。

该病形态特点是沟状缺损，尤其是病变初期为组织凹陷，有的初期表现为线性凹陷，病变发展后的形态呈“V”字形，医学界统称为楔状缺损。这种疾病具有严重的牙体组织破坏性，能够导致牙髓病变，常因缺损后局部食物嵌塞而发生龋坏，也有的损伤波及牙髓组织，除了刷毛刺激过敏不适外，还可引发牙髓炎症而被拔除牙髓组织，以便控制感染。

严重的楔状缺损不但要去除牙髓控制感染，而且根管治疗后还要预防牙折可能性，因为严重缺损后的牙体组织抗压、抗折性能均有下降。除了缺损导致牙体易于发生牙冠折断外的另外原因是，牙髓治疗后的牙体组织的脆性增加，更加重了牙折的可能性，临床上常因咀嚼而致牙折的病例时有发生。

探讨楔状缺损的发生发展的重要性在于保护牙齿，日常生活中的牙齿保护工作还是以刷牙为主，那么楔状缺损的发生发展又与刷牙方式方法不无关系。过去比较传统的刷牙方法是横刷牙，有人戏称为“锯牙”。

这种戏言说明了刷牙方法不当，所以广泛宣传竖刷牙，不但是因为竖刷牙能预防楔状缺损发生，而且更为重要的是除了避免刷坏牙齿的可能性外，还能刷净牙间隙的牙菌斑，同时牙龈组织得到挤压，有效促进牙龈的血液循环及防止牙龈炎症发生，促进牙龈组织健康。数年以来，医学界解释楔状缺损的成因都以“横刷牙” 为主要原因的说法，曾经引起部分口腔医学研究人员和患者的怀疑。

如今对楔状缺损的形成原因有了新的研究结果，把咬合力纳人楔状缺损的病因中，有力地解释了竖刷牙时也患楔状缺损疾病的疑问。研究认为，牙颈部是咬合力支点，不管是牙齿咬合面受压产生的压应力，还是牙侧面受牵拉产生的拉应力，都要集中在牙颈部并使颈部组织随力的方向而转动。

因为牙槽嵴终止于牙颈部，牙根部得到了保护，而处于“力方向变化”部位的牙颈部，也就是楔状缺损发生部位的牙体组织承受的是咬合压应力、拉应力和咀嚼力等综合力的集中点，能够说明白来自咬合性的3种力。在牙颈部接受力方向变化时对牙颈部组织的损伤，可把受牙槽骨保护的牙根看作是固定不变的，把牙冠作为可随咬合力方向的可转动部位，那么牙颈部就是固定部位与可转动部位之间力的转换点。

那么转换点区的牙颈部硬组织便可产生扭力改变，迫使组织断裂现象。如果在断裂的牙颈部硬组织区域接受相同牙刷摩擦力的话，极易形成缺损的是断裂的牙体组织。

另外，能够把牙龈沟内的酸性渗出物作为楔状缺损病因的重要证据：临床检查有时能见到龈缘下的硬组织唇侧、颊侧、舌侧、腭侧均可出现凹陷性缺损，硬组织表面脱钙出现局部凹陷等。在凹陷性部位对探诊检查比较敏感时，对冷、甜食刺激均不适感。

舌侧或腭侧牙颈部凹陷性缺损，也足以证明咬合力对牙颈部牙体硬组织损伤的基础上，在龈沟内酸性渗出物的作用下，逐渐形成凹陷缺损的结果。

口腔门诊病历书写范文

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。

无牙龈瘘管 2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。