神经外科死亡病例讨论范文

死亡记录和死亡病案讨论的书写格式

死亡记录和死亡病案讨论

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：

(1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

(2)入院病历摘要。

(3)住院经过摘要。

(4)抢救经过。

(5)最后诊断及死亡原因。

(6)对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

(1)讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

(3)参加人员发言纪要。

(4)主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

【求助】神经科病例分析

定位：一侧中枢性面舌瘫，伴同侧肢瘫，提示病变在左侧端脑，双眼凝视向病灶侧，那就应该是刺激性病灶，同时端脑的侧视中枢在额叶，所以额桥束手波及，运动型失语提示额中回后部受损，同时伴严重肢瘫及偏身感觉障碍，提示内囊受损。所以推测是病变是基底节内囊为中心的病变，同时病变可能波及内囊前肢，甚至额叶下白质。

定性：突然起病，迅速发展至高峰伴恶心呕吐，明显血压增高，及意识障碍，及长束征，提示是出血性疾病，同时颈软，克氏征阴性，提示血液并未破入蛛网膜下腔，所以应该是血肿形成。

首选检查当然是头CT，即可明确诊断，符合第四届全国脑血管病会议制定的标准即可。

鉴别诊断：要和脑膜炎，脑炎，其他类型的脑血管病进行鉴别，就不详细说了。

治疗原则：只说最重要的，CT之前，脱水脑保护。CT出来，大于30毫升建议手术治疗，30毫升以下，酌情保守治疗，因为要考虑是否有基础病，其他疾病，所以要酌情。

我想求几篇神经外科的病历,要典型一点的,各位朋友帮一下忙爱问知

住院病历姓名 XXX 住址及邮编 XX市XX镇XX村XXX路（XXXXXX）性别女性工作单位及邮编无年龄 54岁入院日期 2004。

5。1 11:40 婚姻已婚记录日期 2004。

5。1 11:40 民族汉族联系人沈立（儿子）13819804178 职业家务供病史者沈立出生地 XXXX 身份证号码主诉：车祸致短暂昏迷，头痛、头晕1个半小时。

现病史：患者于1个半小时前骑自行车不慎与摩托车相撞，致头部外伤，当即有短暂昏迷史，（具体昏迷时间不详），醒后诉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁现象。伤后送往当地卫生院，静脉注射20%甘露醇250ml，查头颅CT示：“右颞顶部硬膜下少量出血”。

为求进一步治疗，来我院查头颅CT示：“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿、兼颞顶硬膜下血肿”；遂拟诊“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿，右侧颞顶硬膜下血肿”收住入院。伤后无再次昏迷史，未进食，未睡眠，小便自解、色清，大便未解。

既往史：患高血压3年，未有具体治疗，长期服用“丹参丸”（天天3次、每次3粒），“珍菊将压片”（天天3次、每次2粒）；否认“心脏病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血及中毒史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，初中文化，家务。

否认其它长期外地居留史，否认疫水疫源接触史。否认毒物及放射物质长期接触史，无烟酒嗜好，家庭和睦，性格开朗，否认冶游史。

近期无“非典”患者接触史及疫区居住史。婚育史：适龄结婚，育有2个孩子，丈夫及孩子均体健。

家族史：父母已故（死亡原因不详），兄弟姐妹共6人，均体健。否认二系三代有家族遗传病及传染病史。

体格检查血压200/100mmHg 脉搏76次/分呼吸18次/分体温37。2℃ 体重：卧床未测神志清，精神软，发育良好，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。

皮肤及粘膜无皮疹、苍白、黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、溃破，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，Φ3。

0mm，对光反射灵敏。双耳道及双鼻腔无异常分泌物，无流血。

颈软无反抗，未见颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，右肩部及右胸部软组织压痛，未及骨擦音。两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界无扩大、无震颤，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无肌紧张，移动性浊音（-），肝脾未触及肿大。

脊柱正常生理弯曲存在，四肢自主活动存在，无明显肿胀畸形，肌力Ⅴ级，肌张力正常。肛门及女性生殖器：未见异常。

神经系统专科情况血压200/100mmHg 脉搏76次/分呼吸18次/分体温37。2℃ 神志清，精神软，定向力正确。

头颅无畸形、溃破，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，Φ3。0mm，对光反射灵敏。

双耳道及双鼻腔无异常分泌物，无流血，口角无歪斜。颈软无反抗，四肢活动存在，四肢肌力稍减退，肌张力正常，双侧Babinski's 征（-）。

GCS :14分。颅脑外伤病人GCS记分法：意识状态：清醒√ 烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分自动睁眼 4 回答正确 5√ 按吩咐动作 6√ 呼唤睁眼 3√ 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能回缩 4 不能睁眼 1 只能发言 2 刺痛肢体屈曲（去皮质） 3 不能言语 1 刺痛身体过伸（去脑） 2 不能运动 1 轻型√（13--15分）中型（9--12分）重型（6--8分）极重型（3--5分）总评分 14分门诊辅助检查 2004-5-1头颅CT（外院）：“右颞顶部硬膜下少量出血” 2004-5-1头颅CT（本院）：“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿，兼颞顶硬膜下血肿” 入院诊断： 1、右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿 2、右侧颞顶硬膜下血肿医师： 2004年5月1日。