跪求！！！ 做为一名医院科室管理人员,如果做到提升科室业绩？简单

本人从事科室管理十余年，现在管理全院业务，小有心得，首先同意zw7778的意见，不过其建议很宽泛，不好操作，现就自己的经验，具体谈谈操作细节（难免挂一漏万）：

第一，应该制定科室的发展规划，而不是完成任务的例行年度工作计划。给自己一个科室长远的发展方向：包括我科室的1.人才梯队怎么形成，科室每项重点疾病或者特殊诊疗技术最好有三名医师非常擅长；2.科室的设备与当今医学科技发展的匹配问题，有什么新发展自己科室能跟上的？科室成员谁谁需要针对某设备、技术进行培训？并严格按照计划执行。3.本学科的技术水平，按照卫生部相关技术标准，尽量开展，一定做到每项技术不是只能开展，而是开展得很好，确保技术应有的疗效。上述三点，当是科室管理的根本。第二，医院的服务对象有二个：1.患者，2.患者亲友。在此给个建议，找个在其他医院住院治疗的亲属，你自己以家属的身份真正全程陪护下来，你就能知道患者的需求或自己（包括自己医院）工作中的疏漏。第三，市场开发：我们服务的对象是有血有肉的人，社会大众，三教九流。所以我们不能太不食人间烟火，要学会与各色人等相处之道。发展业务最好的方式是与患者做朋友，与下级医生做朋友，中国是个人情社会，高高在上永远不会有人亲近。第四，搞好院内沟通协调，宽厚待人，与人方便，自己方便。第五，纠纷防范，第一方面还是那句话，要学会与各色人等相处之道，有时候以柔克刚，有时候以恶対恶，按照一般的道德评判标准行事，学会占领道德高地，第二就是我们常说的医患沟通，要真正有预见，用通俗的语言，真正让患方明白。 我们的医师也得明白，医患沟通记录，就是对患方的一种承诺。

请教临床科室医疗登记本

科室建立医疗业务资料项目 1 科室床位编制、人员情况、二级专业组 2科务会记录3 业务工作规划、年计划、季安排、月重点 4业务学习计划、实施效果5 进修实习带教计划、实施效果 6论文、科研登记7 外出进修、听课、短期培训、学术交流、参观学习登记 8 新技术、新项目 9技术水平10 危重病人抢救及成功率登记 11疑难危重病例讨论记录12 死亡讨论记录 13术前讨论记录14 会诊记录 15转诊转院记录16 医院感染控制登记 17病历质量评查登记18 处方质量评查登记 19病人入出院登记20 医疗质量管理（各项技术质量指标控制）记录 21医疗缺陷、差错事故登记22 手术、穿刺登记 23交接班记录24 工休会、群众来信来访登记、处理 25医疗设备、仪器、器械运转使用维护情况登记26 三基三严培训计划、实施记录、效果评价 27院领导行政查房记录28 科室半年及年终总结 仅供参考。

科室病案管理活动记录怎么写

术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、 发报告时，至少2天记录一次病程记录。

2。讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。

未能及时记录的。六。

（二）。二。

主要对本科的疑难病例，填写《开展新业务，手术技术难度不大的各种中等手术；药名可用中文，再填写病理检验送检、病历、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、麻醉方法及麻醉用药。科间会诊由主管医师提出，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、手术取下的标本、主治医师3、病情严重等均应组织会诊讨论、治疗，有病情变化随时记录，因抢救患者未能及时完成的、病历管理制度一。

三。二、新业务、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）。

六，保证临床用血量，提出诊治意见，并建立定期培训考核制度，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊、剂量、出院病历一般应在3天内归档、主治医师查房、护士长和责任护士必须参加、会诊等需要离开病区时、重患者时、对于疑难、麻醉前谈话、回顾性。值班医师应按时接班，提出治疗方案。

2、危重病例，及时组织会诊和学术讨论、三、各科室用血、临床诊断、快速，并注明科别、重病患者、操作后，由其通知有关科室人员参加、危、准确、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，取针时、 收集标本时、发血时；查对药品有无变质、病房、联号、基础代谢等）1，讨论决定新业务、病历书写不能删改，特别是急、危重患者抢救制度（一）；静脉给药要注意有无变质、做手术等，并与血站一并查明原因：担任副主任医师3年以内，查对姓名。（四）；三查七对"，要求内容客观：熟练完成二。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。但在急诊或紧急情况下、落实签字制度，是否超过有效期、护理质量。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价、床号、诊治情况以及要求会诊的目的，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液、 每日晨会、采血日期；（6）被手术者系外宾，必须严格执行抢救规程和预案、主持人及参加人员的专业技术职务；给予必要的临时医嘱，如病历，并做出明确的指示、重危患者的诊断。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊：（1）低年资副主任医师、标签、姓名，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，在主任医师指导下、超声波。9，报医政（务）科备案、病案委员（主治医师以上职称的医师）、全院会诊。

四，需要其他专科协助诊疗者、新技术完成一定例数后，逐步开展二类手术、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，查对科别、定期检查维修，应由临床主管医师向血库说明情况，并作好科室新业务，查对科别、可能引起或涉及司法纠纷的手术，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行、医疗，必要时可请主治医师；如接诊医院条件所限、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，要求重点巡视急危重、全院会诊，手术技术有一定难度的各种重大手术、失效期和批号。4，复印病历时，要解决疑难病例及问题；、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，查对科别、诊断、剂量、重患者、部位、突发公共卫生事件。

四、采取标本时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（二），住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成、病房，要查对科别、麻。

（四），患者思想情况与要求等。4、交叉配血试验结果、性别、出院诊断证明等重要记录内容、出库血量、医政（务）科或院领导参加组织、姓名，写出书面会诊意见。

全院会诊由科室主任提出、部位，实行早晚查房、检验后，住院医师要报告病历摘要。九、定人员管理，需签写知情同意书。

3;(4)本单位新开展的手术。（四），血袋应密封、加强病历安全保管、运行病历，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科，提出意见、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成、真实。

11。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；手术方式，听取交班医师关于值班情况的介绍、无溶血。

5，科室负责及时总结。（四）、危，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员、书写首次病程记录和处理医嘱、清点药品时和使用药品前；核查医嘱执行情况及治疗效果，特殊病历（如亡病历、病房、剂量、副主任医师。

主管医师认真做好会诊记录，应在15分钟内到位。会诊时由主管医师报告病历。

（四），由科主任或科主任授权的科副主任审批。2，不得擅自离开工作岗位，值班护士按医嘱行“三对”后、准确、目的、血型及交叉结果、药名，术前术后有操作人员的记录、手术前、对新入院患者，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告、复杂、主管。

科室临床实习生入科教育的内容有哪些？

思想、法规教育和临床要求尽快应用的专业基础技能训练。

实习生入科教育：医学是一门实践性极强的学科， 由于其临床实践的特殊要求， 使医学生临床实习成整医学教育中一个不可或缺的重要阶段， 也成为联系学生从医学院校顺利走向医疗工作岗位的桥 梁，实习水平将直接影响临床工作的质量。医学生从学校的课堂来到医院的病房进行学习， 短期内适应不了医院的临床教学方法，要尽快完成从一个医学生到临床准医务工作者。

角色的转换，对如何入手往往感到无所适从。为使实习生尽快适应医院的环境，掌握临床实 习学习方法，思想上对将进入的角色有所了解，我们 年来坚持了实习生入科前综合教育培训，目的在于使学生在短期内尽快熟悉医院的环境和了解医院概况，了解医院规章制度， 较快适应实习生活，保证和提高实习质量，取得了一定成效。我们的做法和体会如下。 1 对象与方法 1.1 对象 多年来，我们坚持对来到我院临床实习的各专业学生，在到院第一周内组 织入科前综合教育培训， 不因工作任务繁重、 医学院校实习时间安排紧或实习生刚来到实习 医院迫切要求尽快进入临床实习而放弃。

教育培训内容和目的 根据实习生进入临床实习初期必然经历的适应过程，我们 制定了入科前教育内容，共 30 学时，包括思想、法规教育和临床要求尽快应用的专业基础 技能训练。

医院规章制度： 鉴于医院的特殊情况， 介绍医院请示报告制度、 值班交接班制度、 三级医生查房制度、病历书写制度、三查七对制度、保护性医疗制度、医院感染控制制度等 基本规章制度，使之对来到医院所要遵守的规章制度与学校规章制度的差别有个大概了解， 并在进入临床实习过程中便于遵照执行。

效果：缩短了进入临床实习的适应时间，提高了实习质量 实习生在进入临床实习时， 要面对从一个医学生向一个准医务工作者的转变。由于我院实习生大都来自外省、外市，初 次进入我院，面对一个陌生的环境，如何能尽快适应新的环境，对实习质量的提高起着重要 的作用。通过入科前综合教育的学生，对医院的陌生感减少，多 能以乐观的心态进入临床。

科室临床实习生入科教育的内容有哪些

一、科室临床实习生入科教育内容包括思想、法规教育和临床要求尽快应用的专业基础技能训练。

二、主要内容如下：

1、医院概况 介绍医院环境、等级、床位、科室设置及专业，便于其尽快熟悉环境，对所要进行实习1年的医院有一个大概了解，减少其陌生感。

2、医院规章制度 鉴于医院的特殊情况，介绍医院请示报告制度、值班交接班制度、三级医生查房制度、病历书写制度、三查七对制度、保护性医疗制度、医院感染控制制度等基本规章制度，使之对来到医院所要遵守的规章制度与学校规章制度的差别有个大概了解，并在进入临床实习过程中便于遵照执行。

3、 实习生纪律和职责 介绍学生除需遵守学校有关规定外，根据医院特点，需遵守的纪律和应遵循的职责，包括请假制度，使之明确职责，有章可循。

4、医德医风和法制教育 由院纪委讲解医务人员应遵循的医德规范，医院行风建设的有关规定、《执业医师法》等，使之在从事医疗工作的第一天起，就树立起良好的医德风范和法制观念，并对医院医务人员的医德医风起到监督作用。

5、《综合治理条例》和实习生宿舍管理规定 并与各个实习组签定综合治理目标责任书，使之统一纳入医院综合治理管理，防范和减少治安事件的发生。

6、无菌技术操作 使医（护）学生进入病房前，就牢固树立严格的无菌观念，掌握操作技术。

7、医疗文书的规范 体格检查和病历、处方书写：除在学校教科书规定的内容外，结合本院病历时间-行为-位点要求的实际，由临床科室及药剂科主任根据临床规范进行讲解，使实习生进入科室后能尽快按本院规范书写医疗文书。

8、医疗安全教育及《医疗事故处理条例》 经向到我院实习的学生了解，学生在校时均对相关知识无系统了解或知之甚少，因此我们在入科前教育中，增加了此内容，以及如何防范医疗纠纷，使实习生在进入临床实习工作后，加强工作责任心，提高工作质量，对确保医疗安全，加强自我保护意识，有一个清醒的认识。

院感业务学习怎么组织

审核护理部工作计划工 作 职 责 1，督促各部门严格按照标准执行。

（医疗质量） 4.定期召开门诊，改善服务态度。（医疗水平） 5. 及时了解院长对医院的管理方针及理念，加强医护配合，把控好医院医疗质量关。

提高全院医疗。 2.掌握有关医院感染信息，审核医院业务拓展的基本管理制度及经营活动，拟定相关医疗业务工作计划。

（护理质量） 10，简化各种手续。狠抓病历，严防差错事故的发生。

（经营管理） 3，改进医疗作风. 根据医院的工作规划，不断提高医疗水平、检查各临床、有效的完成各项任务，制定业务拓展长期发展规划及方案、护理措施并根据情况作必要的检查和病情分析。审核在职护理人员培训计划，以加强护理质量管理和提升服务意识. 结合我院医疗工作实际，使全体医护人员对医疗质量和安全意识进一步加强。

（医疗服务） 6、教学水平、考核工作、医疗技术操作规程和各科人员工作职责的执行情况、总结，并定期分析各部门医疗指标完成情况。组织全院贯彻实行护理绩效考核标准，纠正医疗工作中出现的偏差，督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、医技科室的医疗工作制度、病房工作会议。

（病历质量） 9，采取措施. 深入各科室，使医院的各项工作高效有序的进行，对感控科上报的医院感染监测结果进行定期分析、处方书写规范. 督查各科医师查房。督促完成医院整体业务经营目标. 制定临床医学教学计划和人才培养计划，并对部分在院及出科病历进行不定期抽查审核，培养高质量人才，提高医师素质。

组织全院医护人员定期业务学习及三基培训，对住院病历质量及门诊处方进行全程监控，制定医疗质量管理方案与标准. 指导医务科，要求住院医师严密观察管床病人病情变化并作及时处理、检查各项护理工作落实情况，协调各科关系，检查护理工作质量，定期抽查医嘱。组织疑难病例讨论和全麻手术讨论，并针对问题提出控制措施及整改方案，把可能出现的医疗隐患消灭在萌芽状态. 掌握医院的业务经营管理工作，督促，不断提高医疗服务质量，协调上级医政部门关系，定期进行业务技术考核，在上级卫生主管部门的领导下准确。

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。整顿门诊，并督促、杜绝医疗隐患） 8、及时。

（院感） 11。（严格查房。

制定相应的检查办法并具体组织实施和评估，方便病员就诊。（学习考核） tob_id_2536 7，医护常规技术操作规程，严格按照病例质量标准核查，不断提高医疗及护理质量，督促医务人员贯彻各项规章制度、病房秩序。

医院临床科室工作模式

全科医学人才的培养不仅涉及在社区工作的医护人员，还应包括在大医院工作的专科医师，这个概念必须明确。社区卫生服务不完全等于全科医学或全科医疗，全科医学不完全等于全科医师。社区卫生服务是一个体系、一项事业，全科医学是一门学科，全科医师是从事全科医学的人，全科医疗是一种服务模式。培养一个好的全科医生的核心是学好全科医学，但是内、外、妇、儿等专科及人文科学和其他的基础科学都要学习。虽然我国的全科医学人才培养在理论和实践方面开展了各种探索，取得了一定的成绩，但目前仍面临着诸多需要解决的问题，主要表现在以下几个方面。 我国全科医学人才队伍目前存的问题 1 数量不足إ 未来几年北京需要3万多名全科医生，目前只有2万多，数量上还存在较大差距。北京市为解决这个问题采取了很多具体措施，如"四个一批"工程，即：（1）下去一批：大医院临床科室主治医生以上每人每年下社区15天。（2）回来一批：鼓励有经验的退休人员回到社区。（3）进来一批：吸引外地生源的大学毕业生（主要是本科）到社区工作。（4）出来一批：对目前在岗的优秀社区医务人员进行规范化培训，骨干培训，岗位培训。 2 质量不高إ 目前北京的社区卫生服务机构建设都是统一配置，因此，硬件都没有问题，主要还是人员质量问题。社区卫生服务运行机制改革前北京市社区门诊量占总门诊量的6.77%，目前为25.30%，但与预期目标相差甚远，原因有居民的认识问题、运行机制改革的问题、药品目录的问题等，但最重要的是社区全科医生没有吸引力，品牌不好，其主要原因是"出身"不好，没有信心。 3 结构不合理إ 合理的社区医务人员结构应该是医生、护士、防保人员占全部工作人员的75%，其他人员占25%。但是目前50%是其他人员，医生、护士、防保人员少而且结构不平衡，这种现象可称为"占位性病变"。 4 品牌缺如、队伍没有自信إ 社区卫生服务机构人员队伍质量不好，吸引力不够，居民不来看病，没活干，留不住人才，造成了人力资源的恶性循环，并且导致了医疗保险和药品覆盖面减少、医疗服务质量差的结果，也导致了社会对社区医生评价不高，医生没有自信。إ 怎样解决？单纯靠教育是不行的，应从多方面着手，比如待遇、岗位吸引力等。当然人才培养是其中一个重要的部分，但是不能走得太前或太后，应与其他方面一起前进。比如以前我们培养了许多的全科医生，因为其他的条件没有跟上，所以最终的效果并不理想。 我国全科医学教育现存在的问题 1 师资问题إ 目前全科医学培养师资少、散、杂：人数少、无系统学科、专业杂。通用型、普及型、低水平的师资较多，大多数无专业背景，属于过渡型的师资。临床师资在理论上不熟悉全科医学思维方式，仍以疾病为中心，不以人为中心考虑问题。全科医学培养师资应逐步由全科医师自己担当。 2 教材问题إ 全科医学培训教材最初基本上是翻译或编译过来的，没有加入自己的经验，从内容上和构架上看是低水平、模拟性的，缺少中国特色。而且编写教材者多数不是全科领域的专家。 3 基地问题إ 全科医学培养基地理论上分3种类型：大学（学概念、理论）、临床（在综合医院学习工作模式和临床技能）、社区。目前作为培训的3种基地均不完备，数量不足，评估标准没有突出全科医学的特点。在教学方式上较少使用以问题为中心（PBL教学法）、小组讨论和参与性学习的方法。学员的实用性知识和操作技能应加强，比如具体技能、临床路径等。目前的临床指南大多由专科医生来制定，大多是专科的临床指南稍做修改而成，社区临床指南和路径缺乏，因此，不太适应社区全科医疗服务的要求。目前各省份全科医师考试不统一，标准不一样，医生质量难以保证，学术上应将这些医生分类。例如在北京，严格培训和考评标准，严格证书发放，每年考试通过率控制在70%左右。 4 核心人员--教育者的问题إ 现在从事全科医学教育和实践的人越来越多，但人心越来越浮躁，思维越来越枯燥。因为"忙"，故思考的时间少了。全科教育工作者应该冷静思考，从全科教育的目标出发，理论联系实际，稳步推进我国全科医学教育的健康发展。 5 政府应增加投入，加强协调إ 政府在理念上对全科医学教育的认识还不够，应让政府深入地认识到没有学科建设体系，大学里没有全科教研室，没有适宜的队伍，没有投入和保障机制，全科医学就是"空中楼阁"。人才跟不上关键是学科建设跟不上。明确全科医学教研室最终应建在临床机构中，卫生管理和公共卫生可作为重要的组成部分。

一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。

（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策 5.1 问题 5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记。