1.谁负责稽核职工基本医疗保险缴费情况

职工基本医疗保险稽核是社会保险稽核的组成部分，即社会保险经办机构对社会保险费征缴、基金管理、待遇支付等各项社会保险业务进行监督检查。

社 会保险缴费情况稽核内容包括：①缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；②缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳 社会保险费；③欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况；④国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。 社会保险经办机构及社会保险稽核 人员开展稽核工作，行使的职权有：①要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社 会保险费有关的情况和资料；②可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的 情况进行调查、询问；③要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

同时社会保险稽核人员承担的义务有：①办理稽核事务应当实事求是，客观公正， 不得利用工作之便谋取私利；②保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私；③为举报人保密。社会保险经办机构对社会保险费缴纳情况按照下列程序实施 稽核： ①提前3日将进行稽核的有关内容：要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；②应有两名以上稽 核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；③对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表 人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；④对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险 经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果；⑤发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规的行为， 要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象，被稽核对象应在限定时间内予以改正。

被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人 数，社会保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意 毁灭有关账册、材料迟延缴纳社会保险费的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。

同时，社会保险经办机构应当对参保个人领取社会 保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后，本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构 应当立即停止支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追 究刑事责任。

2.如何对职工基本医疗保险缴费情况稽核

如何对职工基本医疗保险缴费情况稽核？职工基本医疗保险稽核是社会保险稽核的组成部分，即社会保险经办机构对社会保险费征缴、基金管理、待遇支付等各项社会保险业务进行监督检查。社会保险缴费情况稽核内容包括：

(1)缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；

(2)缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费；

(3)欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况；

(4)国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使的职权有：

(1)要求被稽核单位提供用人情况、工资收人情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；

(2)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；

(3)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

同时社会保险稽核人员承担的义务有：（1）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；（2）保守被稽核单位的商业秘密以及个人隐私；（3）为举报人保密。

社会保险经办机构对社会保险费缴纳情况按照下列程序实施稽核：

(1)提前3日将进行稽核的有关内容：要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；

(2)应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；

(3)对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；

(4)对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果；

(5)发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规的行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日‘内送达被稽核对象，被稽核对象应在限定时间内予以改正。

被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数，社会保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料迟延缴纳社会保险费的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。

同时，社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后，本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

3.城镇医疗保险监管稽核规定是怎样的

一、医保费征缴稽核 制定稽核工作计划→提前3日将进行稽核的有关内容、要求和需要准备的资料等事项告知被稽核单位，发通知书→检查组调阅或实地查阅相关资料→稽核意见书在5个工作日内送达被稽核单位（有违规行为的在10个工作日内送达）→存在违反法规行为的单位应在限定时限内予以改正→稽核资料整理归档。

二、医疗监管 1.“两定点”监管：修订完善“两定点”协议→签订协议→检查协议执行情况→提出整改通知→检查整改情况。 2.“两定点”考核：平时检查（定期或不定期）→年度考核（参与人社行政部门考核组）→形成考核结论→通报考核情况。

3.异地医疗费用监管：现场或非现场核实大额医疗费用→对查实的欺诈伪造医疗费用按照《社会保险法》有关条款提出处理意见→上报人社行政部门处理。

4.异地就医的稽核方式

规定参保人员在异地入院后三日内向医保经办机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员的此次住院病种、病情、病史等情况确定稽核方式。稽核方式有医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、委托异地定点医院稽核。 医保经办机构直接稽核的方式有事前稽核、事中稽核和事后稽核三种情况。医保经办机构可根据实际情况单独采用或组合采用。

1、医保经办机构在办理转外就医批准手续时，对部分参保人员的病兆可以事前察看到的，在办理批准手续时先行要求参保人员本人到经办机构查看病情，进行事前稽核，出院后再与出院记录、出院证、费用清单进行对照审核，必要时可要求本人再次到医保经办机构察看治疗效果。

2、经批准的转外就医人员或异地居住人员在异地入院，医保经办机构接到申报后，如病史情况不清，对当前病情有疑问而出院后又难以核实的，为防止冒名住院、挂名住院直接派工作人员到所住医院进行现场稽核，必要时可摄取数码照片存入医保计算机管理系统备查。

3、办理转外就医批准手续时，医保经办机构对拟实施外科手术治疗的就医人员可要求其在出院后到经办机构察看手术情况，进行现场稽核后再报销费用。

4、对异地居住人员实施手术治疗的，申报时可要求其在出院后拍

摄展示其手术情况的局部和全身情况的照片与其他相关材料一并报医保经办机构稽核。

5、根据参保人员的病史档案情况进行稽核。逐步建立参保就医人员医疗档案，对已核实的病史情况进行记载，同时将档案的主要内容输入医疗保险计算机管理系统。医保经办机构在办理转外就医批准手续时可先行与参保人员的病史档案进行核对。对病史档案内记录的既有疾病的治疗，经批准在异地就医的，住院后申报的医院名称、科室、病种、病程等情况与病史档案情况相符的，医保经办机构不再直接稽核或委托稽核，报销时将参保人员提供的医疗费用清单、出院证、出院小结等材料与申报情况、病史档案进行对照审核。这种方式虽不能完全杜绝冒名和挂名，但有一定的效果且成本低。 建立医保经办机构协作机制，相互对居住在本地的异地参保人员就医进行管理，待遇的审核支付仍由参保的经办机构办理。对参保人员在异地住院实行委托当地医保经办机构稽核制度，管理的程序和要求可先行由医保经办机构之间相互协商，并逐步走向统一，适时出台全国性的医疗保险异地就医管理办法，使委托管理成为医保经办机构的正常职责。

建议国家劳动保障部统一为各地医保经办机构设立全国性的识别代码，按代码设置电子信箱，编写通讯录，并逐步建立起全国性的医疗保险内部网，便于各地医保经办机构之间的联系和交流。 各地在医疗保险制度改革之初大多规定转外就医实行指定医院制度，医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系，签订合同明确双方的权力与义务。规定异地居住人员和转院就医人员就医时到定点医院的医保办公室进行登记，由医院医保办工作人员对照医保证、、转外就医批准手续、异地定点批准手续等材料进行现场稽核，必要时直接与委托的医保经办机构通过电话、传真和电子信箱联系直接交流情况。向定点医院的医保办公室申告登记，一方面有利于住院情况稽核，另一方面可请医保办协助办理有关事宜，方便参保人员就医。医保经办机构对转往异地非定点医院就医则应从严控制。

委托医保经办机构通过电话、电子邮件或信函提出托管请求，——提供相关资料，——受托医保经办机构建立管理档案，——安排人员进行现场稽核，——反馈信息给委托医保经办机构。

受托的医保经办机构或定点医院实行现场稽核，一般应由两名以上工作人员办理，核对人证是否相符，有条件的可摄取异地就医人员的住院治疗照片，摄取照片时由一名工作人员在病床边与病人合照，另一名工作人员进行摄影，同时可拍摄参保人员的手术切口或病兆。照片可以电子邮件的方式传输给委托医保经办机构存入计算机管理系统备查与核对。