写关于医疗事故的论文

三起医疗事故所引发的思索—风险管理 作者单位： 215101 江苏省苏州市木渎人民医院 陈玉玲：女，本科，主管护师 急诊科是医院的窗口，急诊医疗服务质量直接体现医院 的综合水平，急诊救治水平直接关系到急诊病员的安危，急 诊护理在急诊抢救过程中所起的作用勿庸置疑。

在急诊科 这个高风险所在地，要使护理质量精益求精绝非易事，需要 每个护理人员在工作中不断学习、不断改进、不断总结经验 教训，以至将潜在的危险因素降到最低点。本文就3起医疗 事故与大家一起探讨。

例1：病人， 60岁，因头晕、耳鸣急诊入院。入院时BP 136/88 mmHg, P 82次/min, R 16次/min，当时由耳鼻咽喉 科诊断为突发性耳聋，并收入内科病房住院治疗。

内科值班 医师以不属于内科疾病为由退回急诊科观察治疗。病人不 满，自行联系120要求转上级医院，急诊科护士与120急救 车医务人员在急诊大厅进行交接班后由120负责将病人用 担架车拉运至急救车，在经过急诊大厅门口下坡时，由于随 同的120医师没有扶持推车，只有一名护士在前面拉车，坡 陡处有缺口加上担架车车轮小、稳定性差，车子折翻，病人倒 地，造成病人颧骨骨折、头皮血肿， 3根肋骨断裂。

家属投诉， 医院赔偿经济损失数万元。 分析：从事情经过来看， 120急救车医务人员应负全部责 任，急诊科已与其作了交接班，且病人自己联系的120急救 车。

但专家组最后评定结果： （1）120医师负主要责任，因他 没有履行其职责。如果其与护士共同推车就不至于造成翻 车。

（2）120护士负次要责任。（3）120负责人负次要责任。

（4）总务科负第二次要责任，路有缺口没有及时整修。（5） 急诊科负第二次要责任。

思考：尽管造成事故的直接责任人 是120医务人员，但如果急诊科医护人员风险意识强一点， 责任心强一点，与120工作人员一起将病人安置到车上就不 会发生意外。 例2：病人，女， 62岁，因家人过世，过度悲伤，不思进食、 乏力，于晨7: 00急诊入院。

病人入院时神志清、精神萎靡、 少言语，测BP 90/50 mmHg, P 76次/min, T 36. 2℃，家属 没有提供其它病史。医师诊断癔症，并给予补液加能量合剂 支持治疗，无其他特殊医嘱， 7: 30交班于白班当班医师。

接 班医师依据入院诊断未做进一步检查，至8: 20病人突然心 跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。分析：此病人系老年女性， 平时体质欠佳，追问病史原有心脏病史。

当时首诊医师没有 详细询问，只是凭感觉单纯认为因失去亲人而致伤心过度， 因而未做心电图检测，没有电解质数据测定，而接诊医师过 于相信首诊医师的判断未能进一步的检查，导致病人而死 亡。 思考：虽然这起事故与护理无关，但对急诊科影响很大。

有的医师尤其是低年资医师在诊断疾病时往往检查不周全。 如果当时值班护士是个非常有经验的高年资护士，可能会提 醒医师做一些必要的辅助检查，或提出一些合理性的建议， 或做些提前告知，及时询问病人情况，观察其生命体征变化， 也许就会避免这场不该发生的灾难。

例3：病人，女，因腹痛、腹泻2次于晨4: 30由乡卫生院 转入本院急诊科。当时病人痛苦貌，当班护士查其卫生院病 历，发现诊断为腹泻，没发现病历右下角注明血压80/50 mm- Hg，未及时监测生命体征。

按照医务科下发的有关肠道病防 治条例规定：凡肠道病一律到感染科进行专科诊治，于是派 护工用推车直送感染科。经感染科医师询问病史后诊断为 宫外孕。

由于该医师没有及时通知妇产科，也没有派人护送 病人至妇产科，嘱病人自行前往，而病人没有文化，不明白疾 病的严重性，又找不到妇产科的所在位置，在医院内来回徘。

写关于医疗事故的论文

三起医疗事故所引发的思索—风险管理作者单位： 215101 江苏省苏州市木渎人民医院陈玉玲：女，本科，主管护师 急诊科是医院的窗口，急诊医疗服务质量直接体现医院的综合水平，急诊救治水平直接关系到急诊病员的安危，急诊护理在急诊抢救过程中所起的作用勿庸置疑。

在急诊科这个高风险所在地，要使护理质量精益求精绝非易事，需要每个护理人员在工作中不断学习、不断改进、不断总结经验教训，以至将潜在的危险因素降到最低点。本文就3起医疗事故与大家一起探讨。

例1：病人， 60岁，因头晕、耳鸣急诊入院。入院时BP136/88 mmHg, P 82次/min, R 16次/min，当时由耳鼻咽喉科诊断为突发性耳聋，并收入内科病房住院治疗。

内科值班医师以不属于内科疾病为由退回急诊科观察治疗。病人不满，自行联系120要求转上级医院，急诊科护士与120急救车医务人员在急诊大厅进行交接班后由120负责将病人用担架车拉运至急救车，在经过急诊大厅门口下坡时，由于随同的120医师没有扶持推车，只有一名护士在前面拉车，坡陡处有缺口加上担架车车轮小、稳定性差，车子折翻，病人倒地，造成病人颧骨骨折、头皮血肿， 3根肋骨断裂。

家属投诉，医院赔偿经济损失数万元。分析：从事情经过来看， 120急救车医务人员应负全部责任，急诊科已与其作了交接班，且病人自己联系的120急救车。

但专家组最后评定结果： （1）120医师负主要责任，因他没有履行其职责。如果其与护士共同推车就不至于造成翻车。

（2）120护士负次要责任。（3）120负责人负次要责任。

（4）总务科负第二次要责任，路有缺口没有及时整修。（5）急诊科负第二次要责任。

思考：尽管造成事故的直接责任人是120医务人员，但如果急诊科医护人员风险意识强一点，责任心强一点，与120工作人员一起将病人安置到车上就不会发生意外。例2：病人，女， 62岁，因家人过世，过度悲伤，不思进食、乏力，于晨7: 00急诊入院。

病人入院时神志清、精神萎靡、少言语，测BP 90/50 mmHg, P 76次/min, T 36. 2℃，家属没有提供其它病史。医师诊断癔症，并给予补液加能量合剂支持治疗，无其他特殊医嘱， 7: 30交班于白班当班医师。

接班医师依据入院诊断未做进一步检查，至8: 20病人突然心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。分析：此病人系老年女性，平时体质欠佳，追问病史原有心脏病史。

当时首诊医师没有详细询问，只是凭感觉单纯认为因失去亲人而致伤心过度，因而未做心电图检测，没有电解质数据测定，而接诊医师过于相信首诊医师的判断未能进一步的检查，导致病人而死亡。思考：虽然这起事故与护理无关，但对急诊科影响很大。

有的医师尤其是低年资医师在诊断疾病时往往检查不周全。如果当时值班护士是个非常有经验的高年资护士，可能会提醒医师做一些必要的辅助检查，或提出一些合理性的建议，或做些提前告知，及时询问病人情况，观察其生命体征变化，也许就会避免这场不该发生的灾难。

例3：病人，女，因腹痛、腹泻2次于晨4: 30由乡卫生院转入本院急诊科。当时病人痛苦貌，当班护士查其卫生院病历，发现诊断为腹泻，没发现病历右下角注明血压80/50 mm-Hg，未及时监测生命体征。

按照医务科下发的有关肠道病防治条例规定：凡肠道病一律到感染科进行专科诊治，于是派护工用推车直送感染科。经感染科医师询问病史后诊断为宫外孕。

由于该医师没有及时通知妇产科，也没有派人护送病人至妇产科，嘱病人自行前往，而病人没有文化，不明白疾病的严重性，又找不到妇产科的所在位置，在医院内来回徘。

如何书写医疗安全不良事件的学习总结

医疗不良事件报告制度培训总结 为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解错误，提高对错误的识别能力和免疫能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人，我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，对全体医务人员进行了“医疗安全不良事件报告制度”培训。

通过不良事件无责上报，发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。 本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。

并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗不良事件的现状和产生原因分析，医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。 因此，安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人，而致力于改善系统。

通过这次培训，提高了全院职工特别是医护人员的医疗安全不良事件无责上报制度的认知，消除了职工对医疗不良事件上报的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。 2017。

3。15。

南京医疗事故感想

你指哪一件事故？徐宝宝事件吗？很多方面造成的啊医疗人员的责任心只是很小的一方面。

主要还是整个医疗体制上的问题。第一是医院录用人员的问题。

我可以说一句大家都能理解的话，医院录取的人员未必就是医学院里毕业出来的成绩最好的学生。那些好学生未必能进那些大医院。

第二就是医院管理问题，显然医院的规章制度没有执行到位，当然也可能根本就没有。第三，医院对待事故的态度，显然就是想大事化小，小事化了，如此处理问题，最终的结果只能是要么不出事，要么出大事，小事可以捂，大事捂不住。

第四，卫生行政部门疏于管理的问题，一个婴儿治死了，媒体报道了，社会哗然了，在这种情况下，居然还让医院内部调查，明显就是不作为。第五，医疗技术上的问题。

作为医学院大学一年级下学期解剖课就应该重点明确的危险三角区及头面部感染可能会导致颅内感染的医学基本常识都不知道，这种技术烂到让人鄙视！其实这些问题的本质在各个事业单位、国家机关都是普遍存在的：1、用人靠关系问题，具体表现在有能力的人进不去，没能力的人不但进去还受重用。就是那句说你行你就行，不行也行，说你不行你就不行，行也不行。

2、规章制度不落实问题，这个就更普遍了，上班打牌，上网，炒股，看电影，哪个机关和事业单位没有？3、下级机关的错误上级机关不管不问问题。这个就更普遍了，事不关已，高高挂起，谁出事谁负责。

这个都是都某系统的通用遮羞布。领导平时瞎指挥，职工平时忙断腿，来了荣誉领导抢，出了事情职工背。

非常露骨的无耻。4、跟卫生部也不是没关系。

卫生部有规定，97年之前参加工作的医技人员只是参加了一个象征性的考试就拿到了执业医师证书。他们当中有不少人都是什么顶职的，找关系进的，等等乱七八糟的家伙，可以说对医疗根本就是一窍不通，有些甚至只是参加过社会培训班一样的学习班，就拿到了执业医师证，医疗知识烂到极点。

正常的医学生从高中文化做起点要脱产读五年才毕业，这些人，拿着工资，很多都是初中起点，培训个年把的样子也就毕业了。有些人讲自己是本科，都是些党校本科。

夸张点讲，如果钱是找人代交的，恐怕毕业的时候都找不到学校拿毕业证书，因为压根就不知道学校在哪儿！这种医疗技术，不出事就出鬼了。4、其实这些都还是一些小的方面。

其它的我就不讲了，讲多了跨省追捕！。

南京医疗事故感想

你指哪一件事故？徐宝宝事件吗？

很多方面造成的啊

医疗人员的责任心只是很小的一方面。主要还是整个医疗体制上的问题。第一是医院录用人员的问题。我可以说一句大家都能理解的话，医院录取的人员未必就是医学院里毕业出来的成绩最好的学生。那些好学生未必能进那些大医院。第二就是医院管理问题，显然医院的规章制度没有执行到位，当然也可能根本就没有。第三，医院对待事故的态度，显然就是想大事化小，小事化了，如此处理问题，最终的结果只能是要么不出事，要么出大事，小事可以捂，大事捂不住。第四，卫生行政部门疏于管理的问题，一个婴儿治死了，媒体报道了，社会哗然了，在这种情况下，居然还让医院内部调查，明显就是不作为。第五，医疗技术上的问题。作为医学院大学一年级下学期解剖课就应该重点明确的危险三角区及头面部感染可能会导致颅内感染的医学基本常识都不知道，这种技术烂到让人鄙视！

其实这些问题的本质在各个事业单位、国家机关都是普遍存在的：

1、用人靠关系问题，具体表现在有能力的人进不去，没能力的人不但进去还受重用。就是那句说你行你就行，不行也行，说你不行你就不行，行也不行。

2、规章制度不落实问题，这个就更普遍了，上班打牌，上网，炒股，看电影，哪个机关和事业单位没有？

3、下级机关的错误上级机关不管不问问题。这个就更普遍了，事不关已，高高挂起，谁出事谁负责。这个都是都某系统的通用遮羞布。领导平时瞎指挥，职工平时忙断腿，来了荣誉领导抢，出了事情职工背。非常露骨的无耻。

4、跟卫生部也不是没关系。卫生部有规定，97年之前参加工作的医技人员只是参加了一个象征性的考试就拿到了执业医师证书。他们当中有不少人都是什么顶职的，找关系进的，等等乱七八糟的家伙，可以说对医疗根本就是一窍不通，有些甚至只是参加过社会培训班一样的学习班，就拿到了执业医师证，医疗知识烂到极点。正常的医学生从高中文化做起点要脱产读五年才毕业，这些人，拿着工资，很多都是初中起点，培训个年把的样子也就毕业了。有些人讲自己是本科，都是些党校本科。夸张点讲，如果钱是找人代交的，恐怕毕业的时候都找不到学校拿毕业证书，因为压根就不知道学校在哪儿！这种医疗技术，不出事就出鬼了。

4、其实这些都还是一些小的方面。其它的我就不讲了，讲多了跨省追捕！