谁知道哪里有住院病历的范文呀？？急！急！急！

住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后） 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史 1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。 5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。 7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况 健康或虚弱。 2.急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。

如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 个人史 1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录： 初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄 经期相隔日数 例如：16 3~4 48 30~32 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史 1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

男医师检查女患者时，须有第三者在场。 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

必要时眼底检查。 耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、。

角膜病的典型病例有哪些？

角膜病角膜就是人们俗称的“黑眼珠”，位于眼球的正前方，形似圆球体的一部分。

它透明无血管，感觉神经非常丰富，处在上下眼皮闭合后的保护之中。它保证外界光线毫无障碍地通过到达眼底，以获得清晰的成像，任何角膜的疾病使角膜的透明性、形状、完整性发生变化都可以引起视力下降；另外，由于角膜在眼部的正前方，在遭受外伤时，角膜总是首当其冲，受到不同程度的伤害，发生混浊、破裂或感染，直接导致视力严重损害。

由于角膜病损或角膜外伤都是仅角膜失去透明性，变混浊，而眼球内部结构正常，所以如果能用透明健康的角膜将病变角膜置换掉，病人的视力即可得到明显的改进，因此人们说角膜盲是可治愈盲。有哪些眼病可以导致角膜盲呢？1。

感染性角膜病：最常见的原因有细菌感染、真菌感染（常有植物划伤史）、病毒性角膜炎（常在感冒后复发）、棘阿米巴感染（常由于戴角膜接触镜游泳或护理不良造成）。 2。

非感染性角膜炎：最常见的是由于全身免疫性疾病引发，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、丙型肝炎、干燥综合征等都可引起角膜炎、角膜溃疡、甚至穿孔导致角膜盲。3。

角膜变性和角膜营养不良：最常见的有边缘性角膜变性（病人常没有任何感觉，在角膜周边部逐渐进行性变薄，轻微碰撞即发生穿孔，发生不规则散光）、各类双眼对称性角膜营养不良、维生素A缺乏导致角膜软化症。 4。

圆锥角膜：不明原因的角膜扩张（有认为与过度揉眼或戴角膜接触镜有关）。5。

眼外伤：锐器的直接外伤、酸碱化学伤、热烧伤等直接损伤角膜。6。

眼睑原因：多发生在面神经麻痹导致眼睑闭合不全或眼外伤后眼睑缺损等使眼睑不能紧密闭合，角膜得不到保护。7。

干眼病：由于眼泪缺乏或泪液不足，都使角膜得不到应有的营养和滋润，长此以往使角膜失去透明性。此外还有很多因素都可发生角膜盲，这里不一一例举。

使角膜盲复明的唯一手段是手术治疗，即角膜移植术。角膜组织因为无血管，很少发生排斥反应，角膜移植是一种很成熟的组织移植手术。

随着对角膜研究的不断发展，手术技巧的不断提高，手术方法又有很多的进展，使手术成功率大大提高，例如角膜缘干细胞移植、后板层内皮角膜移植、角膜上皮移植等等。角膜移植手术的类型很多，有经验的医生会根据角膜病的原因和角膜破坏的程度来选择，原则上是异体组织采用得越少，手术创伤越小，手术成功率就越高，术后角膜发生排斥的机会就越少。

从角膜盲的原因可以看出，绝大部分角膜盲是可以避免发生的，也有部分病例在患病早期如果得到正确治疗也不会导致角膜盲。

隐形眼镜的案例分析 有谁知道

案例介绍：

于青医生介绍，近期，一位在校学生小吴，在某知名眼镜连锁店购买了新的软性隐形眼镜，佩戴一周后出现眼睛刺痛、流泪，双眼严重充血。经检查发现，就是这个软性隐形眼镜造成了小吴的眼睛球结膜出血，弥漫性角膜上皮损伤并发片状结膜下出血，属于典型的隐形眼镜或护理液引发的角膜感染切并发护理液毒性反应的症状。在医生的及时诊治下，通过立即停戴隐形眼镜结合抗感染治疗，小吴的眼睛渐渐好转。但是，因为眼睛的问题，小吴不得不病假在家数周，耽误了功课，郁闷不已。

现在市场上的隐形眼镜品种繁多，近视又不愿戴框架眼镜而选择佩戴隐形眼镜的人占绝大多数。瑞视眼科隐形眼镜专病门诊于青医生指出，临床数据显示，隐形眼镜验配参数问题引起的眼睛问题占就诊数的一半以上，因此，验配隐形眼镜必须选择专业的视光医生。另外，软性隐形眼镜引起角膜透氧不足，护理液使用不当，隐形眼镜配戴不当等造成眼干、眼刺痛、异物感等不适前来就诊的患者也非常多。在这些患者中，严重的，如学生小吴，还引发了角膜感染、角膜损伤，不及时治疗将会导致失明的严重后果。因此，日常佩戴隐形眼镜者正确使用护理液，正确佩戴隐形眼镜将非常重要。于医生建议大家，除选择专业视光医生验配外，不要使用过期的，不合格的隐形眼镜护理液，即使合格的隐形眼镜护理液打开后也不可使用超过3个月，使用过程中一定要注意清洁，防止护理液二次污染。这些都可以在一定程度上避免感染。另外，所有佩戴软性隐形眼镜的人千万需注意养成良好的佩戴习惯，不可隔夜佩戴，回家上网看书时最好摘下隐形眼镜改戴框架镜，以让角膜充分呼吸。

针对临床上出现的越来越多的因隐形眼镜本身问题、护理液问题出现眼睛异常的病例，于青医生建议近视患者需慎重选择更加安全可靠的隐形眼镜产品，千万不要被五花八门的广告所诱导。视光医学研究显示新型硬性高透氧性隐形眼镜（RGP）因其真正的高透氧性、高安全性逐渐成为医生们的首选。但RGP的验配要求很高，必须到专业的眼科机构由有资质的视光医生验配。瑞视眼科隐形眼镜专病门诊开诊三年来，日常门诊中因软性隐形眼镜问题前来就诊的患者，有超过40%的患者在医生建议下换用RGP后，全部杜绝了角膜感染的发生。

除了RGP， 另一种特殊的硬性隐形眼镜---角膜塑形镜，因其集高透氧性、安全性及方便性与一体，也渐渐被越来越多的年轻人所接受。此镜片对于视光医学的要求更加严格，同样必须在专业眼科机构验配。

怎样做好个案病例

1.高血压性心脏病病例分析

〔病例摘要〕

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸 闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮 肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳 痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大， 心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣 音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L， 尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L， 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.

〔分析〕

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

（二）诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

二、鉴别诊断（5分）

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

三、进一步检查（4分）

1.心电图、超声心动图

2.X线胸片，必要时胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G， 血K+,Na+,Cl-

四、治疗原则（3分）

1.病因治疗：合理应用降血压药

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

3.对症治疗：控制感染等

2：左侧肺炎病例分析

这种形式 你自己看

眼球穿通伤的病例有哪些？

病例讨论分析医源性眼球穿通伤1例眼科新进展1999年第4期第19卷病例报告作者：李祥敏来晓梦蒋炜单位：610083四川省，成都军区总医院眼科（李祥敏，蒋炜）；四川遂宁川中石油天燃气公司医院（来晓梦）关键词：医源性；眼球；穿通伤；睫状体扁平部；视网膜脱离1临床资料患者，男，67a，因右眼老年性白内障于1995年6月行右眼白内障囊外摘出及后房型人工晶状体植入术，术后色素膜反应重，行右眼球结膜下注射醋酸氢化可的松，操作时局部点10g.L丁卡因，麻醉后置开睑器，用一次性皮试针抽取醋酸氢化可的松0。

5mL，针头刺入球结膜后因患者眼部运动，加之未注意观察，即将0。5mL药液注入，患者立即感眼前黑影飘动，视力由0。

5骤降至眼前数指，立即抽出针头，在眼底镜下观察，见玻璃体后有大量混浊物，诊断为右眼医源性眼球穿通伤伴玻璃体内醋酸氢化可的松存留。 考虑到穿通处正好位于睫状体扁平部，故未做进一步处理，密切观察，10d后出院，出院视力眼前数指，2mo患者来院复查，视力0。

8，玻璃体药物完全吸收，未见视网膜脱离。2讨论球结膜下注射引起医源性眼球穿通伤极为少见，本例分析与以下几点有关：（1）患者配合检查，操作时眼球活动；（2）医护人员操作时未提高警惕，操作不熟练，针入结膜后未注意观察针头位置即注入药物；（3）一次性皮试针头十分锋利，进针时阻力很小，影响操作者手感判断。

最重要的是操作时未注意观察。医源性眼球穿通伤的预防：术前向患者说明治疗方法及目的，表面麻醉应彻底取得患者配合，医护人员操作时进针与眼球壁相切，避免垂直进针，进针后应透过结膜看到针尖情况，如有落空感说明已穿透眼球，应立即停止注射。

治疗：如果发现穿通眼球，如穿通处位于偏平边退针后可密切观察，同时预防感染，如果位于偏平部以外应于穿透处进行冷凝或电凝防止视网膜脱离。