转院的病程记录怎么写、

病程记录书写格式 （一）首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。

2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。

3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。

（二）病情记录书写要求： 1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。

2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。 3.病程记录包括下列内容： （1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。

（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。 （3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。

（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。 （5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。 （7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。

（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。

转诊、转科患者病情及病历资料的交接制度

转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度 1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。

在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。

对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。 1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。

普通病人由责任护士/值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。 1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。

接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。

1.4转科时药物处理 病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。

对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。 1.5 病案要求 1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。

如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。

1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。

1.5.3住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。1.5.4住院3天（含3天）以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。

1.5.5转科后的病案排列次序1.5.1.1 住院期间：按转入科（现科）的“转入记录”、“病程记录”，转出科（前科）的“转出记录”、“住院病历” “首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。

1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。病案质控由转入科统一负责。

如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。 1.5.7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。

二.转院病情病历资料交接制度 2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部（或总值班）与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。

2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院时应派医护人员护送。

若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。 2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。

转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。 2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。

经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。

2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。 2.6医务部负责对经常接收转院病人的医。

关于医学类的病人转院问题如何论述？

3个问题：1.病人入院当天院方就认为患者病危，为什么不同意患者转院？2.院方在不同意患者转院的情况下为什么要对谈话作记录和要求家属签字？3.第三天患者病情恶化为什么院方又同意患者转院了呢？ 转院制度：到我院就诊患者确因病情危重、病情疑难或我院目前技术水平及诊治手段不能解决的病症，需经主治医师以上人员会诊，经科主任同意后方可转院。

2、无论门诊、急诊、病区危重病人，在病情未稳定前不得随意转院。必须采取积极救治手段，待病情允许转院，由专人护送至上级医院。

3、转院时要为病人办理必要的手续，由主治医师以上人员开具转院证明，并将病人转至医保、农保、商保定点医院治疗。 4、转院途中可能出现的情况、风险及转院所需解决的问题和方法需谈话告知，并嘱患者或家属签字。

健康普及网 首席医学网 相关内容：医疗问题 医疗保健是与人民群众健康和生活密切相关的话题，医疗行为的不规范，医疗秩序的混乱将会给人民健康带来严重的不良后果。不断健全法律法规，规范医疗行为，维持良好的医疗秩序，已经成为全社会的呼声。

1 关于医疗行为 医疗行为是指医疗机构及其医护人员为了救治患者而实施的一系列诊疗、护理措施。医疗行为通常由技术规范、道德规范和法律规范来调整，但前两者都属于“软规范”。

在经济体制转型的今天，在一些情况下软规范难以发挥应有的作用。由于相应的法规、政策尚不完善，常出现一些不规范的医疗行为。

严重损害了人民群众和国家的利益，影响了卫生事业的健康发展。目前，涉及医疗行为的纠纷处理主要遵循《医疗事故处理条例》（2002年9月1日实施），但与医疗行为纠纷相关的问题并非《医疗事故处理条例》都能解决的。

从广义上来看，医疗纠纷包括医疗行为前、医疗过程中及对医疗行为结果的争议。首先，医疗行为从何时开始？这是个一直没有很好解决的问题，只有解决这个问题才能从时间上界定纠纷是否属于医疗范围。

挂号是不是医疗行为开始的标志呢？有许多法学专家和法律工作者认为医疗行为可以等同于合同中的要约与承诺行为。但医疗行业是一个特殊的行业，其所面对的是复杂多变，存在很多不确定因素的患者和疾病。

因此，不能简单把挂号看成医疗行为的开始，要从实事出发，看是否发生医疗行为，或者在此过程中出现的责任应由谁承担。不能简单按《民法》中关于合同的有关条款来定义医疗行为。

2 关于医疗行为主体 在规范医疗过程的相应法律法规，如执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例等法规制度规范医疗主体。那么医疗主体则明显分为两个层次，即医疗机构和医务人员。

在1987年出台的《医疗事故处理办法》中则没有把医疗机构作为医疗主体对待，从而使一些应该医疗机构承担的责任无人承担，严重损害了患者的利益。医务人员作为主体的界定由医师法和护士管理办法规范。

医师指执业医师和助理执业医师，那么现在医院大量存在的进修、实习医师应由什么来规范呢？他们产生的医疗行为责任由谁来承担，相应法规没有明确规定，这些都有待进一步健全。 3 关于医疗结果的处理 由于疾病的发展存在许多不可以预测因素，因此医疗结果也时常不可完全预料。

病人康复出院，医疗行为结束。但在一些情况下，医疗结果患方常不满意，纠纷产生。

纠纷的处理常会出现以下三种情况：（1）医患双方协商解决。（2）按医患双方要求申请医疗事故鉴定，进入医疗事故争议处理程序。

（3）患方不按正常途径解决问题。常出现患者家属无理取闹如：停尸病房，殴打相关医务人员，破坏医疗机构设施等现象，有的甚至聚众滋事，严重干扰医疗的正常工作秩序 [1] 。

在旧的《医疗事故处理办法》第二十九条和新的《医疗事故处理条例》第五十九条都有规定，扰乱医疗正常工作秩序，侵害医务人员正常权利的，按《治安管理处罚条例》处理。但在执行过程中公安机关往往缺乏力度，与医院缺乏密切的协调。

在新的《医疗事故处理条例》确定的举证责任倒置的前提下，医院承担无过错的举证责任，因此，国家应尽快完善、健全相应的法规，以保护医院的正常工作秩序 [1] 。乡镇卫生院、社区门诊在发生医疗事故后，在处理上应与大医院区别对待，在政策和法律、法规上应有政策倾斜，大医院的承受能力强，而小医院则不具备很强的医疗事故赔偿能力。

恰恰相反，乡镇卫生院、社区门诊又是人民群众少不了的，应是国家扶持的重点。 最高人民法院2003年1月6日发布的关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知：医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，使用民法通则的规定。

医疗事故技术鉴定根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故技术鉴定的，交由医学会组织鉴定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行鉴定的，按《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定[2] 。认真对待医疗纠纷的处理，使与人民密切相关的医疗卫生事业健康有序的发展。

4 关于非法行医 非法行医是指医疗主体不合法的前提下出现的医疗行为。常见的有医疗机构不合法和。

病史记录需要填写哪些内容？

一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求： 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求： 1、入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。

因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的书写要求： 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。 4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的。

有没有知道病人转院过程中,随车医生和护士的职责是什么？

危重病情医生怎能坐副驾驶室呢？肯定不行。

医生的职责是什么？120的副驾驶座是用来干什么的？危重病人的院前转运，主要涉及在现场处置后，需转运到医院内以得到进一步救治；下级医院转运至上级医院或有专科救治能力的医院；放弃治疗返家的、病情危重的临终病人。 转 运危重病人有可能增加死亡率和伤残率，因此转运中的监护和生命支持是不可缺少的。

患者应可以在转运途中生命征的监护中获益。这对到达接收医院的治疗是很有 帮助的。

制定一个切实可行、有相应特点的计划，以应对转运过程中预想或突发抢救的需要，对理想的实施高质量地转运非常重要，并且这个计划需要定期修改和不 断地完善。严谨的工作程序、周到的服务态度、细致的工作方法，体现了医务人员对患者生命权的尊重。

急救中心是专职从事转运的医疗机构，对有组织的转运服务 要求应更严格。 转运计划应包含以下六个重要因素。

一. 团队的组成 院前转运危重病人服务，需要一个有组织、有效工作的团队。因为团队工作的目标是靠组成团队的全体人员来实施、完成的。

这个团队是由有转运经验的医护人员或 与专科医生一起、配备应急救护设备与药品一起组成。他们可以较好的转运病人。

这是转运危重病人最好和最常用的运送方法。 通过当地其他人员转运危重病人，要看提供服务的人员是否具备相关的知识，是否经过专门的急救培训，是否具有转运的经验，救护车是否配置相应的急救设备和保护设备。

二.设备与药品 一个有效的团队除了配置常规的设备与药品外，移动电话是每辆救护车不可缺少的。专科病人所需的设备与药品也是不可少的。

所有的车载物品摆放一定要做到定点、定量、定位、定期检查，专人保管。 每辆救护车上配置物品的目录清单是最基本的。

救护人员必须遵守规定，在救护工作完成前后认真按目录清单进行检查，所有物品必须随时准备齐全，以良好的状态保证随时可以启用。 在转运危重病人的计划中，应制定出救护车上设备发生故障时的应急措施，以充分的准备来实施转运计划。

制定救护车整体使用中应对突发事故的方案，是院前急救服务中一项非常重要的工作。 三.转运的证据资料 转 运的重要证据资料包括：伤病员在转运前和转运中病情诊治情况；相关医院及家属的重要联系电话；家属的要求；各种设备、药品和出车检查情况的记录；交接病人 的手续和病情的记录，以及所有具有法律意义的签字证据。

上述内容可以设计成记录表格，并不断地完善其内容，以满足院前急救工作的需要。病历资料还要包括转 运指征以及转运全过程中伤病员病情变化的情况。

四.交流与沟通 很好的交流，对安全转运是必要的。院前- 院内信息的沟通，通告患者的病情、设备运转情况以及预计到达的时间，有利于危重患者的救治。

独立出诊难免会出现诊治上的偏差，而院内急诊科医护力量有明显 的优势。畅通的信息沟通，能充分发挥急诊科医护人员对院前现场救治的指导作用和相互学习。

和家属谈话，让家属了解转运计划的主要内容、患者的病情、运送的原因、时间，可能发生的情况，以及应对的措施，也是很有必要的。不但能对病情起到监控的作用，而且也体现了人文关怀。

五.转运的工作程序 制 定严谨的转运工作程序，是保障医疗安全的基础。在制定计划时有两个问题是值得注意的。

转运前及转运中的风险评估和病情评估是非常必要的。院前院内的链接，决不单纯是交接表格上的签字。

患者监护权未移交时，转运人员一直要陪护直至到达转运的科室。抢救的每一个环节都要有人接替，院内抢救程序开始运转时，交接 工作才算完成。

患者负责权移交时，交接的内容包括病情与治疗计划，以落实治疗的延续性。每当患者移交时，这种交接都要进行。

对需要机械通气的患者，要保证氧气与呼吸机在转运中的正常使用。如果替代通气条件无法确保安全，则转运的风险和利益就要重新权衡了。

转送途中的复苏可视情况，或靠边停车复苏，或车上进行复苏。 对转运放弃治疗返家的危重病人，也要做好准备工作，充分与家属沟通，避免发生医疗纠纷，延长出车时间，浪费急救资源。

六、转运的安全问题。 救 护车的驾驶员要保持行车安全，做好出车前的准备工作。

出车时遵守行车速度限制，如果伤病员被固定好又急需抢救时，可以加快车速。但开快车增加危险和交通事 故的发生。

如果发生了交通事故，对抢救病人是毫无帮助的。因此，行车安全是第一位的。

急救人员的安全与伤病员的安全同样重要。如果开快车是为了使病人受益 而危及急救人员的安全，是没有意义的。

危重病人能否实施转运，取决于转运利益与风险的综合评估。经现场初步救治的伤病员，虽然转 运途中病情有可能进一步加重，也需要立即送达医院。

但院际转运时，并不是所有要求转运的危重病人都能实施转运计划的。经过认真的风险评估后确实不能实施院 际转运时，应通过另一种途径来解决患者的救治问题。

所有危重病人的转运，必须遵循急救原则，实行就近、就医疗机构救治能力的原则转送。 传染病病人转运时，除了做好常规转运工作外，还要严格按照传染病转运规定，做好病人和家属、医护人员的防护。

医院 转院申请报告怎么写跪求范文

尊敬的各位领导

您好

我是本院的一名XX，我在贵公司的**岗位上工作我很喜欢我们公司，在公司里面工作感觉很幸福，我也很喜欢自己的这份工作。在这段时间里，我努力把自己的工作做到最好，兢兢业业，吃苦耐劳，爱岗敬业，兢于奉献。我的工作能力和各方面的业绩有很大的提高，为公司创造了很多的效益。感谢领导对我的培养，感谢同事们对我的帮助。

由于**原因我申请转到***医院，望领导能予以批准，为领导增加负担表示深深的内疚

此致敬礼

申请人 ****

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